输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效观察

杜宏纲，孙占彪，裴建强

(甘肃省嘉峪关市酒钢医院泌尿外科,甘肃 嘉峪关 735100）

近年来，输尿管结石在青壮年人群中高发，男性尤其显著。输尿管结石患者的临床症状常表现为上腹部剧烈疼痛，肾区或输尿管区绞痛，常伴有恶心、呕吐不适，部分患者伴有血尿，严重影响了患者的生活质量[1]，严重者可损害患者肾功能[2,3]。目前的治疗手段有药物治疗、手术治疗等，对于药物保守治疗无效的患者，推荐选择手术治疗。传统的开放性手术治疗具有疗效确切的优点，但缺点是手术创伤大、术后恢复慢等。近年来，随着微创治疗技术的发展，输尿管镜及腹腔镜技术在泌尿外科领域也逐渐被推广应用，可弥补开放性手术的不足，随着腔镜技术的不断改进，具有了替代传统手术的可能[4]；尤其是快速发展和完善的输尿管镜技术，使输尿管镜钬激光碎石术越来越多的被应用于输尿管结石的治疗。笔者收集了326例输尿管结石患者，分别给予体外冲击波碎石术和输尿管镜钬激光碎石术，对比分析两者在临床治疗中的疗效差异及安全性，结果显示输尿管镜钬激光碎石术疗效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集于2015年1月至2018年12月期间甘肃省嘉峪关市酒钢医院收治的326例输尿管结石患者，随机分为两组，观察组(163例)采用输尿管镜下钬激光碎石术，对照组（163例）用常规的体外冲击波碎石术；观察组中男108例，女55例，平均年龄（42.34±13.82）岁，平均病程（13.4±1.51）月，上段输尿管结石92例，中、下段输尿管结石71例；对照组中男107例，女 56 例，平均年龄（41.26±16.23）岁，平均病程（12.9±1.6）月，输尿管结石部位：上段 90 例，中、下段共73例。纳入患者中，输尿管结石的发生部位、病程、年龄、性别等在两组中均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 入组患者临床资料

1.2 手术仪器

威孚莱钬激光治疗机 （德国威孚莱公司）、Wolf F8/9.8输尿管硬镜（R.WOLF公司）、液压灌注泵（R.WOLF公司）、输尿管泥鳅导丝或斑马导丝（美国库克公司）、Wolf鳄嘴式取石钳（R.WOLF公司）、套石篮及库克牌输尿管结石封堵器（美国库克公司）。

1.3 手术方法

观察组：患者取截石位，在心电监护下行全身麻醉，手术区域消毒铺巾，从尿道外口置入输尿管硬镜，从患侧输尿管口缓慢插入输尿管泥鳅导丝（型号F4），应用液压灌注泵扩张输尿管口，在导丝引导下，往输尿管中放入输尿管硬镜，动作需轻柔缓慢，并逐渐将输尿管硬镜推进到结石部位，仔细观察结石是否移动、有无局部嵌顿以及结石大小等，从而明确手术是否能够继续进行 （使用封堵器防止结石飘入肾盂在上段结石），600μm的钬激光光纤由输尿管镜工作通道置入，根据结石得质地调节钬激光功率，将结石击碎至2～3mm，直径较大的结石（＜3mm）可通过使用套石篮或者取石钳取出[5]，操作应当轻柔，尽量减少对输尿管黏膜的损伤。结石直径较大且伴有炎性息肉的病变，取出后应及时送检进行病理检查[6]。术后都留置双J管，2～4周内依据排石情况拔除，术后预防尿路感染常规使用抗生素3～6d[7]。

对照组：术前应通过超声检查对结石大小及位置进行评估。依照结石病变的大小、性质、结石位置等进行能量参数设定，再进行裂解结石，使碎小结石随同尿液排出。在治疗中应尽可能使用低能量进行碎石治疗来减少并发症的发生。在排石过程中应避免出现“石街”现象发生，输尿管中积聚过多碎石时可出现上述现象，应在排石过程中加以注意。

1.4 观察指标

包括术中及术后指标。术中：碎石是否完全、术中出血量；术后：患者症状缓解程度、复查的影像学检查结果、并发症发生情况。

1.5 疗效评价标准[8]

一般常规分为三级，显效：术后复查影像学结果显示结石完全消失，患者症状完全缓解；有效：影像学检查表现为分散存在的结石或者结石较前变小，且位置下移，临床症状缓解。无效：影像学检查提示未见结石大小和位置发生过变化，或一期手术未成功需二期手术者，患者症状往往无缓解或者呈加重趋势。

1.6 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行数据处理。定量资料采用两样本均数比较的t检验，定性资料采用Wilcoxon秩和检验和χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1）观察组手术碎石成功率为95.71%，对照组为69.33%，差异有统计学意义（Z=7.388，P＜0.001）。观察组中上段输尿管结石治疗显效率46.62%，对照组28.22%，差异有统计学意义（P＜0.000）；观察组中下段输尿管结石治疗显效率41.72%，对照组11.04%，差异有统计学意义（P＜0.000）；观察组上段输尿管结石治疗有效率5.52%，对照组20.24%，差异有统计学意义（P＜0.000）；观察组中下段输尿管结石治疗有效率1.84%，对照组9.82%，差异有统计学意义（P＜0.002）。见表2。

表2 两组输尿管结石手术碎石成功率比较[n(%)]

2）通过两种术式进行输尿管结石碎石后，观察组患者出血量明显少于对照组（P＜0.001）。见表3。

表3 两组输尿管结石手术碎术后并发症发生率比较

3）观察组治疗后发现肉眼血尿3例、肾绞痛1例、发热1例，而对照组治疗后发现肉眼血尿10例、肾绞痛2例、继发感染3例。组间比较后发现，并发症的发生率在观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组输尿管结石手术碎术后并发症发生率比较

3 讨论

泌尿外科输尿管结石是临床多发疾病之一，据资料报道其原因是由于长时间排尿减少而导致草酸盐等物质在肾小管沉积而逐渐形成结石。在早期，结石常位于肾脏内，但是随着时间及体位的不断变动，部分结石可逐渐下行至输尿管，当局部发生嵌顿时，患者会突然出现下腹疼痛，伴腰背部疼痛、血尿等其他症状，且常表现为镜下血尿，上述症状可在行体力劳动或者剧烈活动时诱发加重。由于输尿管结构在解剖上的特殊性（具有三个生理性狭窄），因此结石在下移过程中易出现嵌顿而导致梗阻、感染等并发症的发生，从而对患者造成损害泌尿功能。输尿管结石在临床上较常见，且具有多发性的特点。目前对于输尿管结石的治疗既是为了改善症状，同时可以保护患者的肾功能，并通过祛除病因，达到降低复发风险。泌尿外科微创技术的代表之一是输尿管镜技术，其具有排净率高、创伤小等特点，临床上治疗输尿管结石具有术后恢复所需时间短，效果显著等优点。钬激光碎石技术主要依靠高能脉冲式激光来裂解粉碎结石，对结石冲击力小，高功率钬激光同时具有止血、切割、气化功能，对组织损伤小、穿透深度浅等优点[9]。与传统的体外震波碎石术相比，钬激光碎石技术可在术中止血且效果明显，另外由于创伤较小，有利于患者术后恢复，且该治疗所需时间较短，尤其在硬度较大的结石治疗方面更具有优势。陈楚红等[10]研究发现，钬激光碎石术治疗输尿管结石效果理想，是优选术式。

本研究中，观察组输尿管镜钬激光碎石术碎石成功率优于对照组的体外震波碎石成功率（95.71% vs 69.32%，P＜0.001）；观察组上段和中、下段输尿管结石患者显效率均高于对照组 （P＜0.001）；但在上段和中、下段输尿管结石的有效率中观察组低于对照组（P＜0.001），原因可能与输尿管狭窄、结石粉末化不彻底及支架管拔出时间等有关。并发症方面，观察组的术中平均出血量明显低于对照组（P＜0.001），说明输尿管镜钬激光碎石术术中创伤较小，与文献资料研究结果一致。两组术后并发症发生率观察组亦低于对照组（P＜0.05）。结果提示，采用输尿管镜钬激光碎石术治疗上段和中下段输尿管结石疗效优于体外冲击波碎石术，且术中出血量少，术后并发症发生率较低。

综上所述，目前治疗输尿管结石的手术方法较多，从安全性和有效性可以得出钬激光碎石术是优选术式，手术成功率高于传统体外冲击波碎石术，并且该技术可降低术后并发症发生率、有效的缓解症状，更有利于术后恢复，进而缩短术后恢复时间，具有临床推广应用价值。但在临床应用过程中，应严格把握手术治疗适应证，遵循个体化原则，尊重患者及家属意愿，发挥钬激光碎石术在输尿管结石治疗中的安全、微创优势。