MR动态增强在诊断乳腺良恶性病变中的应用价值

南京医科大学附属南京医院放射科(江苏 南京 210006)

陆小妍 郭静丽 刘 浩

乳腺癌是目前女性最为常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率呈上升趋势。早期发现、早期治疗，已成为影响患者预后的关键。MR是乳腺检查的重要方法，对于乳腺良恶性病变的鉴别具有较大意义，其中MR动态增强通过显示病灶的形态、分布、血供及病灶与邻近结构的关系，在鉴别乳腺良恶性病变中扮演了重要角色。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取了本院2018年共37例进行了乳腺MR动态增强扫描并获取了病理的患者。37例女性患者年龄31～72岁，平均49.8岁。

1.2 检查方法 使用飞利浦Achieva3.0T磁共振扫描仪。MR常规扫描轴位T1WI、T2WI、STIR和DWI序列。DWI参数设置为b值为1000s/mm2、TR2245ms、TE90ms。动态增强采用3D快速扫描序列，注射对比剂后连续扫描8次，矩阵350×288。获得的数据经后处理获得TIC曲线(时间强度曲线)。

1.3 评价方法 TIC曲线分为流出型(I型)、平台型(II型)、缓慢上升型(III型)。由两名具有丰富乳腺MR诊断经验的医师进行诊断并达成一致，并进行BI-RADS分级，IV级、VI级为阳性，I级、II级、III级为阴性，以病理为标准计算敏感性、特异性、准确率、阴性预测值和阳性预测值。

2 结 果

病理显示，37例患者中，乳腺腺病3例，腺瘤7例，导管内乳头状瘤2例，浸润性导管癌21例，导管内癌2例，混合型浸润癌2例。MR结果根据BI-RADS分级，II级5例，III级7例，IV级16例，V级9例。TIC曲线分型，I型21例，II型11例，III型5例。MR结果与病理结果对照见表1。乳腺MR动态增强诊断的敏感性为96.0%，特异性为91.7%，准确率为94.6%，阴性预测值为91.7%，阳性预测值为96.0%。

3 讨 论

目前检测乳腺癌的主要影像学方法主要是超声、钼靶和MR。超声具有方便、快捷、费用低等特点，据报道超声诊断乳腺癌的敏感性为85.0%，特异性为89.5%[1]，其对囊性病变有极高敏感性，可达100%，而对实性病变的敏感性则不够理想。乳腺X线钼靶检查是目前世界公认的乳腺癌早期诊断的有效手段，由于其方便、费用低、能观察乳腺和病变的整体形态，对钙化敏感、能发现30%～50%以针尖成簇钙化为主要表现的乳腺癌[2]。但乳腺X线钼靶的局限性也很明显，其对致密型乳腺敏感性较差，对乳头乳晕周围、近胸壁病变显示较差，难以鉴别局限性或瘤化的小叶增生、境界不清的小腺瘤及其它小肿块。MR软组织分辨率高，对乳腺癌敏感性也很高，可以多方位成像。脂肪抑制序列、弥散成像序列、3D成像技术、动态增强技术综合运用，可提供乳腺癌的诊断效率。有文献[3]报道，MRI发现乳腺癌的敏感性高达94%～100%，MR可观察乳腺X线钼靶无法显示的区域，如腋窝、乳腺近胸壁的深部等。但其存在不足，价格昂贵、检查时间长、禁忌症较多、对钙化不敏感等。乳腺MR动态增强是近年来出现的一种诊断乳腺疾病的新方法。

MR动态增强是分析病灶的血液动力学特征的一种MR成像方法。利用对比剂反映血流在病灶内随时间变化的情况绘制时间强度曲线(time-signal intensity curves，TIC)，再结合病灶的形态学特征对病灶进行诊断。病变强化的程度和流入流出的速度与其微血管密度具有相关性[4-6]，并且受渗透性及间质密度的影响。正常腺体或良性病变血流较弱，信号强度随时间变化较慢，表现为轻度、缓慢渐进，TIC曲线表现为流入型[7-11]，而恶性肿瘤由于血供丰富，缺乏正常毛细血管，血管内皮不成熟、通透性高、存在动静脉分流等原因，对比剂流出较快，使得MR信号消退较快。TIC曲线表现为流出型或平台型。病灶的形态学特征也是良恶性鉴别的重要方面。良性病变往往生长缓慢，对周围组织以推移、压迫为主而表现为边缘光滑、境界清晰、强化较均匀等特点。恶性肿瘤则往往呈分叶状、边界不清、边缘毛刺等表现，这与其浸润性生长有关。其强化往往表现为不均匀及延迟的环状强化，这是由于恶性肿瘤边缘细胞较为活跃，微血管密集、通透性高以及肿块中心易坏死等导致[12-13]。综合运用MR动态增强曲线和病灶形态学分析可提高乳腺癌的诊断率(图1-4)。

表1 MR结果与病理对照

图1-2 右乳内下象限见团块影，T1WI低信号，压脂呈高信号，边缘毛刺，周围浸润。图3-4 增强后不规则环形强化，TIC曲线呈流出型。

本研究基本符合其他学者文献[14]报道的MR动态增强对乳腺癌的检出率，明显高于超声和乳腺钼靶对乳腺癌的检出率，也高于常规MR平扫的检出率。对于诊断错误的两例，一例MR诊断为乳腺癌，BI-RADS IV级，病理为乳腺腺病。重新分析图像，发现这例患者病灶境界不清，形态不规则，边缘有一些索条样信号类似毛刺，强化也比较明显，从形态学上看，确实容易误诊为乳腺癌。而本例TIC曲线呈平台型，不仅可见于乳腺癌，也可见良性病变。乳腺腺病由于腺体增生，可表现为境界不清，形态不规则，强化也较明显。乳腺腺病在症状上有其规律性，主要为周期性经前胀痛，这与乳腺癌症状不同。另一例MR考虑为腺瘤，从图像上看，没有明显的毛刺，境界比较清晰，没有明显恶性征象。TIC曲线为平台型，良恶性都有可能，ADC由于病灶较小、分辨率较差，难以测量，因此考虑BI-RADS III级，而病理为浸润性导管癌1级1期。早期高分化的乳腺癌由于在影像上没有明显的或典型的恶性表现，导致诊断困难。对于早期病变、体积过小、表现不典型的病变敏感性差，是所有影像检查共同的局限性。因此，应用MR动态增强进行乳腺检查应将病灶的形态学特征、ADC值、强化曲线类型进行综合应用，同时结合超声、钼靶及临床表现，尽可能获取更多的信息，才能最大限度减少误诊。

综上，MR的动态增强扫描可较大幅度提高乳腺恶性病变的检出率，对乳腺良恶性病变进行有效鉴别，为乳腺病变的诊治提供重要帮助。