MRI对小脑发育不良神经节细胞瘤的诊断价值

中国人民解放军第923医院影像科(广西 南宁 530021)

卢素洁 李大创 刘然申

小脑发育不良神经节细胞瘤(dysplastic gangliocytoma of cerebellum)又称Lhermitte-Duclos病(Lhemitte-Duclos disease，LDD)，该病于1920年由Lhermitte和Duclos最先报道[1]。由于LDD极其罕见，其发生率仅占中枢神经系统肿瘤的0.29%～1.00%[2]。近十几年来，对该病的报道以个案为主，缺乏系统性分析，因而很多影像科医生没有认识到该病或认识不够充分，往往将其误诊为小脑其它病变，如脑梗死、脑炎等。本文收集了6例具有完整临床及影像学资料的LDD，主要探讨其MRI特征性表现，使影像科医生能充分认识该病，从而提高诊断的准确率。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2010至2017年经我院诊治的符合以下标准的病例资料。纳入标准：(1)有完整临床资料；(2)经手术病理鉴定为LDD；(3)患者行影像检查前未对病灶进行其它治疗如放疗等；(4)影像图像清晰、无伪影，符合诊断要求。纳入标准的6例LDD患者中，男性3例，女性3例，年龄16～66岁。所有病例主要表现为头痛，除此之外1例表现为癫痫发作，1例表现为体温升高及耳鸣，4例表现为视力模糊、躯体平衡障碍及呕吐而就诊。术前均行MRI平扫及增强检查。4例术后随访6个月至1年，3例未发现肿瘤复发或转移，1例复发，2例失访。

1.2 MRI检查方法 运用荷兰Philips Achieva 3.0T TX MRI扫描仪对6例患者进行扫描，采用8通道头部线圈。平扫序列及参数：轴位T1WI(TR2000ms，TE20ms)，轴位T2WI(TR3000ms，TE80ms)，矢状位T1WI(TR2000ms，TE20ms)，轴位FLAIR(TR11000ms，TE125ms)，层厚5mm，层间距2mm；增强检查用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，肘静脉团注，剂量为0.1mol／Kg，流速3 mL/s，行轴位、冠状位、矢状位TlWI增强检查。

1.3 图像分析 由2名主要从事中枢神经系统MRI诊断的高年资主治医师共同阅片，观察内容主要有：(1)是否有清楚的边界；(2)平扫特征，包括T1WI、T2WI、FLAIR；(3)是否合并出血、脂质、坏死囊变或血管畸形等；(4)与周围结构的关系，是否出现占位效应、梗阻性脑积水及小脑扁桃体下疝等；(5)强化特征；(6)脑内其他区域有无病变及扫描视野内脊髓、颅骨的情况。

1.4 组织病理学检查 肿瘤切除后经10%中性福尔马林固定，常规脱水包埋、切片、HE染色及免疫组化染色，免疫组化主要观察突触素(Syn)、嗜铬素A(CgA)、神经元特异性核蛋白(Neu-N)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S-100、增殖指数Ki-67等指标。

2 结 果

6个病例均为单发，其中有3例位于左侧小脑半球，2例同时累及左侧小脑半球及蚓部，1例位于右侧小脑半球。病灶大小约(2.6cm×3.0cm×2.2cm)～(3.8 cm×4.1cm×3.2cm)，边界较清，病变侧小脑半球稍膨大、饱满。所有病例T1WI均表现为等、低相间的条纹状结构(图1、图6)，T2WI表现为等、高相间的条纹状或分层状结构(图2、图7)，FLAIR抑制了脑脊液信号，其分层状结构显示更清晰(图3)。6例均压迫第四脑室引起幕上脑室不同程度扩张积水，1例出现小脑扁桃体下疝(图8)。所有病例周围均无水肿。增强检查4例于肿瘤内见条索状强化血管影(图4、图9)，2例未见强化。扫描视野内脊髓未见空洞、颅骨未见破坏。

6例行全麻下开颅肿瘤切除+脑室引流+去骨瓣减压术，手术发现肿瘤位于小脑皮层下沿脑回样生长，外观呈鱼肉状或胶冻样，肿瘤质地柔软，血运不丰富。2例肿瘤因边界欠清行部分切除，4例肿瘤全切。术后经组织学及免疫组化鉴定为LDD(图5)。

3 讨 论

3.1 临床与病理特征 LDD是一种起源于小脑皮层的良性病变，具有真性肿瘤和错构瘤的特点，2007年WHO将其归于神经元和混合神经元-神经胶质肿瘤I级，即低增殖潜力的、单纯手术可能治愈的肿瘤。目前，尚未有报道LDD发生恶变的病例[3]。该病发病机制尚不明确，Kresak等报道LDD是Cowden综合征在中枢神经系统的主要表现，部分患有Cowden综合征的患者是以LDD为首发症状[4]。Cowden综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，与肿瘤抑制基因PTEN的突变有关，以皮肤粘膜病变为主要特征包括肢端角化征、皮肤丘疹等，还可伴有多趾(指)、巨颅等畸形，部分患者还合并有甲状腺、乳腺和泌尿生殖系统的肿瘤。本组1例患者LDD术后1年随访发现乳腺出现结节，诊断为Cowden综合征。1例表现为一侧颅腔偏大，笔者认为可能为肿瘤呈良性缓慢生长趋势，长时间压迫颅骨导致颅腔增大，提示LDD与巨颅有相关性。其它4例体格检查无特殊，也未发现身体其它部位的肿瘤。

LDD多见于青中年人，平均年龄34岁，男女比例相当[5]。本组患者发病年龄为16～66岁，男女各3例，基本符合文献。LDD生长缓慢，早期无明显临床症状而不易诊断，后期病灶体积较大具有占位效应，才出现相应的临床症状，如头晕、头痛、呕吐、共济失调等。LDD病程较长，目前尚未有文献报道该病的播散及转移。本组对6例中的4个病例进行随访，未发现播散转移，1例术后复发，可能与肿瘤未能彻底切除有关。本病特发生于小脑半球，很少发生于小脑蚓部，本组有2例虽然累及小脑蚓部，但病灶中心位置仍位于小脑半球。LDD多为单侧发病，查阅文献尚未有关于两侧小脑半球多个LDD的报道。

LDD于显微镜下可观察到小脑结构紊乱，皮层弥漫或局限性增厚，小脑分子层明显增生、变厚变宽，伴有较多发育不良的神经节细胞替代颗粒层细胞，这些发育不良的神经节细胞常呈圆形或多角形，体积大小不一，胞质红染、丰富，细胞核大呈圆形并且无分裂相，白质萎缩并脱髓鞘改变，间质较疏松，少数病例可观察到瘤内微囊及小钙化灶，局部小血管呈簇状增生[6]。免疫组化Syn、S-100、Neu-N均阳性，GFAP阴性，Ki-67增殖指数＜1%，部分成人病例具有PTEN／MMACl基因突变，但PTEN基因突变几乎不发生于儿童[7]。突触素(Syn)及嗜铬粒素A(CgA)阳性支持肿瘤细胞起源于神经元，Ki-67增殖指数小于1%，提示肿瘤无增殖活性。本组均符合上述免疫表型，但并未行PTEN测序。

3.2 MRI特征分析 CT受后颅窝条状硬化伪影的影响，观察小脑病变有局限性。少数LDD虽然可伴有层状钙化，但发生率极低，因而LDD的CT诊断价值有限。

图1-5 男性，16岁，左侧小脑发育不良神经节细胞瘤。图1 轴位T1WI示左侧小脑肿大伴一团片状异常信号，边界清楚，内见等、低信号呈条纹状相间分布，占位效应较明显，幕上脑室显著扩张，周围未见水肿；图2 轴位T2WI示病灶呈等、高条纹相间的不均匀信号；图3 轴位T2 FLAIR抑制了脑脊液高信号，病灶分层状结构显示更清楚；图4 轴位T1WI增强扫描病灶内见条索状轻度强化灶；图5 显微镜下显示小脑分子层明显增生、变厚变宽，伴有较多发育不良的神经节细胞替代颗粒层细胞，间质较疏松，有微囊改变，局部小血管呈簇状增生(HE 10×10)。图6-9 女性，66岁，右侧小脑发育不良神经节细胞瘤；图6 轴位T1WI右侧小脑见一团片状等、低信号，内见条纹状分层结构；图7 轴位T2WI显示右侧小脑病变呈等、高信号，沿小脑脑叶走行，呈条纹状分层结构，表现为典型的“虎纹征”；图8 矢状位T1WI示病变疝入枕骨大孔并压迫延髓及上段颈髓，幕上脑室明显扩张；图9 轴位T1WI增强病变内见条索状轻度强化影。

MRI检查无硬化伪影干扰并具有较高软组织分辨率，故MRI成为LDD的首选检查方法。近十几年来，国内有十余篇关于小脑发育不良神经节细胞瘤MRI特征的报道，在本组所有病例中，该肿瘤的MRI表现均符合文献。主要表现为受累的小脑半球膨胀、增大，肿瘤位于一侧小脑半球，可累及到小脑蚓部，占位效应较明显，引起脑室受压变形及梗阻性脑积水，肿瘤周围一般无水肿灶，枕骨长期受压可变薄，但并无骨质破坏，部分病灶可引起小脑扁桃体下疝伴/不伴有脊髓空洞。LDD在MRI上的表现具有特征性，受累的小脑叶片皮质明显增厚，T1WI显示小脑半球灰质呈等信号，中央白质呈低信号，两者层状排列；T2WI显示小脑半球灰质呈低信号，中央白质呈稍高信号，亦呈交替排列，形成分层结构；FLAIR序列抑制了脑脊液高信号，使得分层状结构显示更清楚。这种特征性的明暗相间的条纹状结构，亦称之为“虎纹征”[8]。这一特征性的影像表现与病理密切相关。其病理学基础为小脑中央白质萎缩、脱髓鞘，颗粒层弥散大量肥大及分化不良的神经元，而分子层内侧部分结构增厚及小脑回增宽。LDD内钙化、出血及坏死较少见，尤其出血更为罕见，查阅文献仅有王琦等[9]报道了1例LDD伴瘤内出血掩盖了其“虎纹征”，复查出血吸收后清晰显示了“虎纹征”，并最终经手术得以证实。有文献[10]总结LDD不引起血脑屏障破坏及细胞外水肿，MRI常表现为无明显强化。Nair等[11]认为病灶内部可观察到血管条索状强化的影像，并认为LDD内条索样强化为静脉血管的强化，这与其小血管簇状增生的病理学特点相符。谢珊珊等[12]认为，病变脑叶皮质板层周围有扩大的静脉血管走行，运用磁敏感成像技术可以清晰地显示静脉血管，并将这一特点及“虎纹征”归为LDD的特征性表现。本组有4例增强后肿瘤内见条索状强化，与Nair观察到的影像特征一致，但并未进行磁敏感成像检查，无法证实SWI血管的表现，需今后更多病例完善检查序列去验证。沈健等[13]报道MRI增强后LDD内可观察到明显强化动脉走行，称之为“血管穿越征”，并分析可能为病变小脑叶片中央白质萎缩，导致脑沟加深，软脑膜动脉经增宽的脑沟伸入病灶导致。但在此之前尚未有文献提到该特征，本组也未观察到明显强化的动脉影像，同时LDD为罕见病例，本组样本量偏少，关于“血管穿越征”是否能成为诊断LDD的依据仍需以后收集更多病例去总结。LDD在扩散加权相上多呈略高信号，可能与T2透过效应有关，国外有学者认为可能与大量发育不良的神经胶质增生有关[14]。LDD行MRS检查常表现为NAA、Cho轻度下降，出现Lac峰[10]。NAA下降提示神经元受损、破坏或数量减少，LDD免疫组化显示突触素(Syn)及嗜铬粒素A(CgA)阳性支持肿瘤细胞起源于神经元，并非由肿瘤完全替代，因而NAA仅表现为轻度降低。Cho轻度降低说明细胞的脱髓鞘改变。有学者[15]对LDD患者行FDG-PET检查并发现病灶内氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢亢进，葡萄糖分解增加产生了乳酸，从而推测Lac出现于LDD中是与葡萄糖分解增加有一定关系。

3.3 鉴别诊断 ①髓母细胞瘤：好发于儿童小脑蚓部，主要表现为小囊大结节，增强检查强化明显，部分患者行脊髓扫描可见播散灶；②血管母细胞瘤：常见于中年人，表现为大囊小结节并见流空血管影，增强后囊壁无强化而结节有强化；③脑梗死：临床起病较急，影像上符合一定血管分布，呈脑回状强化，复查其信号特点有变化、占位效应逐渐减轻。

总之，关于小脑占位，我们通过分析以下特点：①是否为小脑单个病灶；②肿瘤MRI特点是否有“虎纹征”，尤其在T2WI及FLAIR上；③增强后条索状轻度强化或无明显强化等要点，有助于对LDD做出正确诊断。因LDD与Cowden综合征有一定相关性，对临床上疑有Cowden综合征的患者应尽早完善头颅MR检查排除合并LDD，而LDD术后应长期随访，如发现皮肤粘膜的改变应尽快全身检查除外合并其它肿瘤。