超声刀联合大网膜包裹预防胰腺远端切除术后胰瘘的实验研究

陈冬，谢兴旺，柯超，蒋斌，李全富，周红见，韩剑涛

(武汉市第三医院胆胰外科，湖北 武汉 430060)

术后胰瘘是胰腺远端切除术(distal pancreatectomy，DP)后最常见的并发症[1-2]。术后胰瘘不仅可引起继发性的腹腔感染、脓肿、脓毒症甚至致命性出血等近期并发症，同时也会影响恶性肿瘤病人的生存期，是术后肿瘤复发的独立危险因素[1,3-4]。众多学者试图通过各种措施来预防胰腺远端切除术后胰瘘的发生，但效果却不尽如人意，术后胰瘘发生率仍高达30%～45.7%[2-6]。交锁缝合是胰腺远端切除术后很多医生采用的残端处理方式[7]，本研究将其作为对照组，专门对单纯采用超声刀联合大网膜包裹胰腺残端预防胰腺远端切除术后胰瘘的效果进行了分析，现报告如下。

材料与方法

一、动物及分组

武汉白猪40只，雄性，体重平均17.86 kg(15.7～19.8 kg),由湖北省农业科学院提供。40只白猪随机分为2组：研究组和对照组，每组各20只。本实验过程完全符合中国实验动物国家标准，得到武汉市第三医院实验动物伦理委员会批准。

二、试剂与仪器设备

大动物手术室(华中科技大学同济医学院附属同济医院实验动物中心提供)；呼吸机(淮北正华生物仪器设备有限公司DW3000-B型)；气管导管(南京杨子医用制品有限公司，6.0～6.5 mm)；彭氏多功能解剖器(杭州舒友电子科技有限公司)；双极电刀(武汉金莱特光电子股份有限公司)；特殊缝线：Prolene线，可吸收线(1-0 Vicryl; Ethicon Endo-Surgery, Inc.)；心电监护仪(秦皇岛市康泰医学系统有限公司)；吸引器(上海亚迈森医疗科技发展有限公司)；生化分析仪(武汉市第三医院检验科提供)；药物：头孢他啶，肝素钠，10%葡萄糖液，林格液(山东鲁亚生物制药有限公司)；注射器(江苏华达医疗器械有限公司，10 ml)；抗凝试管(江苏华达医疗器械有限公司)；3%多聚甲醛(山东鲁亚生物制药有限公司)。

三、实验设计

随机分组在麻醉及外科手术前进行，所有手术由同一个医生实施，术中及围手术期照顾由专业兽医执行，资料收集由其他工作人员执行，统计学分析由专业统计人员执行。

四、麻醉及手术

麻醉：所有动物于术前12 h禁食水，从耳缘静脉缓慢静推3%戊巴比妥(0.5 ml/kg),术中根据情况加用丙泊酚(静脉注射，每次1～3 ml)，手术区域可加用2%利多卡因局部浸润麻醉减少疼痛，术中常规使用心电监护，鼻导管给氧，并备好呼吸机及气管插管设备，必要时气管插管。

手术：游离胰腺远端至肠系膜上静脉前方，对照组用超声刀横断胰腺，贴近胰腺断面用4-0 Prolene线“U”形交锁缝合胰腺残端，打结力量适中，主胰管单独缝扎，将带蒂大网膜包裹胰腺断端一圈并紧贴胰腺表面，留置引流管1根。研究组用超声刀横断胰腺，将出血点及主胰管用4-0 Prolene线进行单独缝扎，将带蒂大网膜包裹胰腺断端一圈并紧贴胰腺表面，留置引流管1根。

五、术后处理

继续监护给氧，术后第1、2天通过留置的颈静脉穿刺管静推抗生素头孢唑林(80 mg/kg)，术后3 d每天肌注布桂嗪(强痛定，1 mg/kg)止痛,并予以半流食(面条)，术后3 d待其胃肠功能恢复后予以普通猪饲料(2 次/d)。

六、数据收集

记录切除胰腺长度、宽度及厚度，手术时间，术中出血量，术前、术后第1天、术后第14天常规抽血查血常规、血淀粉酶和C反应蛋白(CRP)，术后第4天，常规查腹水淀粉酶。术前7 d每天2次由兽医及手术医师在单盲情况下观察动物腹水引流量、性状以及精神状态、腹腔出血、厌食、肠道功能、呕吐、伤口感染等症状。

七、尸检

将胰瘘时间达到4周的动物施行安乐死后尸检，观察腹腔有无积液，脓肿，粘连程度，以及胰腺残端愈合情况，并切除胰腺由病理医生在单盲情况下判断实验组和对照组胰腺残端差异。

八、统计学处理

所有数据均用SPSS(23.0版)软件进行统计学分析，计量资料以均数表示，两均数之间比较采用t检验，计数资料采用采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

九、胰瘘标准

参照国际胰瘘研究小组(international study group on pancreatic fistula，ISGPF)关于胰瘘的定义和分级标准。

结 果

一、术前资料

对照组术前平均体重为17.7 kg(15.8～19.8 kg),研究组术前平均体重为17.9 kg(15.7～19.5 kg)，2组差异无统计学意义(P=0.74)。术前血常规、血生化等各项指标差异均无统计学意义(表1)。

二、术中资料

40只实验用猪均顺利完成手术，无术中死亡，平均手术时间为96.8 min(71～132 min)，对照组平均手术时间为102 min(80～130 min)，研究组平均手术时间为100 min(75～150 min)，2组间差异无统计学意义(P=0.08)。2组间术中出血量及切除胰腺的长度、宽度、厚度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

三、术后资料

1.术后并发症 对照组20只实验用猪中有7只(35%)出现胰瘘，平均持续时间为15.4 d(9～28 d)，3只胰瘘持续时间达到4周；研究组20只实验用猪中有1只(5%)出现胰瘘，术后1周痊愈，为生化瘘，2组胰瘘发生率差异有统计学意义(P=0.04)；2组猪均无术后腹腔出血，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 围手术期资料[均值(范围)]

2.术后病检 研究组发生胰瘘的胰腺残端尸检可见胰腺残端组织愈合良好(图1)，而对照组发生胰瘘的胰腺残端尸检可见胰腺组织缺血坏死，病理检查可见胰腺残端大量炎性细胞浸润(图2)。

讨 论

胰瘘的产生主要与胰腺的外分泌功能有关,胰腺远端切除术后,胰腺分泌的胰液就会从胰腺断面的胰管流出至腹腔,从而形成胰瘘[8-9]。从理论上讲，如果我们能完全封闭胰腺断面的胰管，使胰液不从胰腺断面的胰管流出，胰瘘将不会产生[10]。众多学者试图通过各种方式处理胰腺残端以期达到这一目的，然而，效果却不尽如人意[2-6]。交锁缝合是胰腺远端切除术后采用非常多的残端处理方式[7]。但是缝线缝合胰腺残端后，特别是质地比较软的胰腺，不可避免会形成针眼，同时术后胰腺肿胀会导致胰腺组织被缝线切割，这些均是术后胰瘘不能有效降低的重要因素[12]。大网膜血供丰富，能迅速与组织形成粘连，并且具有强大的吸收功能，已被报道成功预防食管癌根治术、膀胱阴道漏修补术后漏的发生[13-15]。如果在交锁缝合的基础上加用大网膜包裹，使大网膜与胰腺断面及针眼形成粘连，有可能会使缝线封闭胰腺残端的效果更好，而且可以增加胰腺残端的血供，此外，即便是有少量的胰液从胰腺断面胰管流出也可以被大网膜吸收。

我们的研究结果显示：单纯采用超声刀联合大网膜包裹胰腺残端较加用“U”形交锁缝合可有效降低胰腺远端切除术后胰瘘的发生率，导致这一结果的原因主要在于是否加用“U”形交锁缝合。研究组术后4周尸检，发生胰瘘的胰腺残端组织愈合良好；对照组发生胰瘘的胰腺残端尸检可见胰腺组织缺血坏死，病理检查可见胰腺残端大量炎性细胞浸润。分析产生这一现象的原因，“U”形交锁缝合胰腺残端，其远端的胰腺组织血供必然受到影响，反之，我们不采用“U”形交锁缝合胰腺，而利用超声刀边切边止血的作用横断胰腺，便可以保证胰腺残端血供，从而有效降低术后胰瘘发生率。此外，缝线缝合胰腺残端的另一个目的是为了预防胰腺残端术后出血。胰腺远端切除术后出血发生率远远低于胰十二指肠切除术后出血发生率[14-16]。两者均采用了胰腺残端缝合，所以导致这种现象的原因应该不在于缝合本身，而胰液是否被激活可能是两者出血发生率显著差异的根本原因[17]。此外，我们采用的超声刀通过刀头的机械性振荡产生摩擦热及组织切力，使蛋白质变性，从而达到止血的作用，且其对周围组织的损伤远小于电刀。本研究2组动物术后腹腔出血发生率未见明显差异也进一步证实了这些观点，同时也表明胰腺残端不进行交锁缝合并不会增加术后腹腔出血发生率。

因此，我们有必要对胰腺残端是否采用“U”形交锁缝合进行重新思考，尤其是软质胰腺。如果其既不能有效降低胰瘘发生率，又不是预防术后出血必须采用的，我们完全可以仅对胰腺断面出血进行处理，而不进行全层交锁缝合，这样就不会影响胰腺残端的血供。当然，此观点的安全性及有效性有待进一步的大样本量的前瞻性随机对照研究。