机器人手术系统在胰腺局部切除术中的应用

黄鹤光，林贤超

(福建医科大学附属协和医院基本外科，福建 福州 350001)

自2002年Melvin等[1]报道了首例机器人胰体尾切除术以来，机器人胰腺手术得到了迅速的发展[2-4]，涵盖了各种胰腺术式，包括各种规则胰腺切除术以及胰腺局部切除术。机器人规则胰腺切除术主要包括：胰十二指肠切除术，胰体尾切除术，全胰十二指肠切除术等；机器人胰腺局部切除主要包括：胰腺肿瘤剜除术，保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)，胰头钩突切除术，胰腺中段切除术等。本文将重点介绍机器人胰腺局部切除术。

一、机器人胰腺肿瘤剜除术

对于肿瘤直径较小、与主胰管有一定距离的胰腺良性肿瘤或低度恶性肿瘤，可选择行机器人胰腺肿瘤剜除术。这是目前应用相对最为广泛的机器人胰腺局部切除手术。机器人剜除术的优势在于可以最大限度保留胰腺实质，降低胰腺内分泌或外分泌功能不全的风险，且无需消化道重建；术后胰瘘仍是剜除术后最主要的并发症。与开放胰腺剜除术相比，机器人剜除术可减少术中出血、缩短手术时间。Jin等[5]回顾性对比了31例机器人胰腺剜除术和25例开放胰腺剜除术，两组肿瘤的中位直径分别为2.0 cm和2.5 cm，两组胰瘘发生率和并发症发生率差异无统计学意义(38.7% 比 52.0%,P=0.320)，而机器人组手术时间更短、术中出血更少。Tian等[6]应用倾向配比评分(PSM)比较了各60例的机器人和开放剜除术治疗直径小于2 cm的胰腺神经内分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumor,pNET)，结果显示两组胰瘘发生率相似(10% 比 17%，P=0.283)，Dindo-Clavien Ⅲ～Ⅴ级并发症发生率和术后住院时间无明显差别，而机器人组术中出血更少，手术时间更短。Di Benedetto等[7]报道了12例超声引导下机器人胰腺剜除术治疗pNET，术后胰瘘发生率为8.3%(1/12)。遗憾的是以上研究的数据均未明确说明肿瘤边缘与主胰管的间距。胰腺剜除术后胰瘘的发生以及严重程度，与术中是否损伤主胰管关系密切。术前MRI检查比CT能更清晰地显示主胰管与肿瘤的毗邻关系，更有助于手术决策。2019年的机器人手术国际共识[8]建议机器人胰腺剜除术一般适合于直径小于2 cm、距离主胰管至少2 mm的胰腺良性、交界性和低度恶性肿瘤，可作为该术式手术适应证的参考。

二、机器人DPPHR

DPPHR适用于胰头良性病变或低度恶性肿瘤，与胰十二指肠切除术相比，肿瘤学效果相当[9]；其优势在于保存更多的脏器和功能，但术后胰瘘等并发症的发生率则相对较高。上海瑞金医院[10]对比了34例机器人DPPHR和34例机器人胰十二指肠切除术，结果显示DPPHR组手术时间更短、术中出血更少、远期胰腺内外分泌功能不全发生率更低，但术后胰瘘发生率和术后总体并发症发生率相对更高。近年来，有学者[11]报道腹腔镜DPPHR中应用吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光显像技术有助于预防胆总管损伤，已取得良好的效果，机器人DPPHR也可借鉴。

三、机器人胰腺钩突切除

机器人胰腺钩突切除术的手术适应证应严格掌握，仅适用于局限于胰腺钩突、直径较小、非邻近胰胆管的良性肿瘤或低度恶性肿瘤。该术式可避免施行复杂的胰十二指肠切除术或DPPHR，保留更多的胰腺实质且无需消化道重建；而术中需重点预防损伤主胰管而导致严重的术后胰瘘，并注意保护十二指肠的血供。1996年，日本学者[12]率先报道了1例胰腺钩突切除术治疗分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤。但该术式仍属于少见的非常规胰腺手术，无论是开放、腹腔镜或机器人钩突切除术的报道，均多为个案[13-15]或小宗报告[16]。同开放或腹腔镜手术相比，机器人手术成像系统具备更高的放大倍数(可高达10倍)，术中可以更清晰地辨别到主胰管；在不慎损伤主胰管的情况下，还可以将支架管置入断裂的近远端主胰管内进行主胰管的缝合修复[17],本中心亦有类似成功案例(图1A、B、C)。钩突切除术中，可使用术中超声来定位主胰管，但一般此类病例主胰管并无扩张，术中主胰管定位难以实施[14]。巴西学者[15]在术中采用ICG荧光显像技术显示Vater壶腹部作为指引，以避免术中损伤主胰管、胆总管和Vater壶腹部，在有条件的中心可选择使用。

四、机器人胰腺中段切除、端端吻合术

胰腺中段切除术常应用于胰颈体部良性或低度恶性肿瘤的切除，一般在切除胰腺中段后闭合近断端胰腺，远断端胰腺行胰肠或胰胃吻合术。与胰腺远端切除术相比，胰腺中段切除术可以保留更多的胰腺实质，远期较少出现胰腺内分泌功能不全[18]。机器人中段切除术显示出较明显的微创优势，有助于术后快速康复。一项对比机器人和开放胰腺中段切除术的RCT研究[19]显示，机器人胰腺中段切除组住院时间和手术时间更短，术中出血更少，术后临床胰瘘发生率更低(18.0% 比 36.0%，P=0.043)，还提早了下床活动时间和肠功能恢复时间。

2017年，刘荣教授[20]报道了1例机器人胰腺中段切除、胰管成形、胰腺端端吻合术，术中使用支架管置入近远端胰管作为桥接。与传统胰腺中段切除术相比，该术式无需胰肠或胰胃吻合，可以恢复胰腺完整性，可适用于长度小于5 cm的切除后胰腺中段缺损[21]。术后胰瘘是该术式的常见并发症，B级胰瘘发生率可达63.6%(7/11)[22]。但由于保持了消化道完整，胰酶未被激活，该术式术后胰瘘为单纯瘘而非复杂胰腺消化道瘘，相对更易处理，该中心已完成50余例“荣氏”胰腺中段切除术，无1例出现C级胰瘘[21]，证明其安全可行。本中心目前已成功完成多例该术式[23]，效果良好(图1D、E、F)。

五、目前存在的不足

目前机器人手术系统昂贵的费用一定程度上限制了其推广应用。机器人手术操作系统也仍然存在一些不足，例如操作区域较小、大范围移动操作受限、缺乏力反馈、无法变动体位、更换器械较繁琐等，这些不足有待在系统更新换代中得到完善和提升。期望未来的机器人手术系统在视野、操作等方面都得到进一步的优化，进一步改善术者的操作体验和手术操作流程。

六、结语

对于部分胰腺良性或低度恶性肿瘤，可选择实施胰腺局部切除术以保留更多的胰腺实质和功能，机器人手术系统在各种胰腺局部切除手术中具有一定优势，有经验的胰腺中心可根据具体病例选择实施机器人胰腺局部切除术。胰腺局部切除术也存在一定的并发症发生率，应注意把握手术适应证。相信随着机器人手术系统的优化和外科技术的发展，机器人胰腺外科的前景愈加广阔，让更多的病人获益。