手术探查联合介入治疗胰十二指肠切除术后出血(附一例报告)

王聪，刘奎，李坤，胡维昱

(青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东 青岛 266000)

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)是治疗胰头、胆管下段、壶腹部及十二指肠肿瘤的经典术式，术后出血是其严重的并发症之一，发生率为1%～8%，病死率为11%～31%[1-2]。介入治疗和手术探查是PD术后大出血的主要治疗手段[3]，但仍有较多治疗失败导致病人死亡的案例[4]。我院通过杂交手术(手术探查联合介入治疗)成功救治1例PD术后大出血的病人，现报道如下。

临 床 资 料

病人：男性，45岁，因“十二指肠肿瘤术后4年，反复黑便3 d”于2018年8月13日入我院。病人2014年11月因“壶腹部肿物”行壶腹部肿物切除术(病人拒绝行PD)，术后病理示：十二指肠乳头中分化腺癌；术后病人因肿瘤复发导致上消化道梗阻、胆道梗阻，于4年内先后行胃肠Roux-en-Y吻合术及两次胆道支架置入术；2018年7月病人出现梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、急性肾损伤，行连续性肾脏替代治疗(CRRT)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)、抗感染治疗后好转。3 d前病人出现黑便，伴头晕、乏力，为求进一步诊疗就诊于我院。辅助检查：2018年8月14日上腹部强化CT：十二指肠降段占位，肝内外胆管扩张，胰腺萎缩及胰管扩张，胆管支架置入术、PTCD术后；肿瘤学指标：癌胚抗原(CEA)5.62 μg/L，CA19-9为77.23 kU/L；2018年8月15日血常规：血红蛋白68 g/L。体检：血压102/73 mmHg，心率74次/min，体温36.8 ℃，贫血貌，PTCD引流管引流出浑浊胆汁样液，腹软，上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。入院诊断：十二指肠恶性肿瘤；消化道出血；PTCD术后；胃肠吻合术后；胆道支架置入术后。

病人入院后嘱禁饮食，给予止血、输血等治疗，于2018年8月29日全身麻醉下行根治性PD。手术顺利，术中出血约800 ml。术后病理示：壶腹部中分化腺癌(范围2.5 cm×2 cm)，侵透浆膜达胰腺组织，侵犯十二指肠至黏膜下层，未累及胆管断端、胰腺断端、十二指肠断端及胃断端。神经侵犯(+)，脉管癌栓(+)。2018年9月3日夜间病人突发腹痛伴晕厥，血压75/43 mmHg，心率135次/min，腹腔引流管引流出血性液体，考虑腹腔出血，于2018年9月3日急诊行局部麻醉下腹腔动脉造影术，结果显示：肠系膜上动脉(SMA)近段分支近主干处见瘤样染色并造影剂外溢征象(图1)。由于出血动脉较细，大面积栓塞可能导致肠缺血坏死，介入止血失败，遂急诊行全身麻醉下剖腹探查术。术中探查腹腔未见活动性出血，主刀医师遂将可疑出血点仔细缝扎，观察2 h无活动性出血后关腹。术后病人腹腔引流管引流出浑浊液体，2018年9月9日查腹腔引流液淀粉酶为191 908 U/L。2018年9月11日病人突发腹痛，伴大汗、呕吐血性液，血压65/43 mmHg，心率133次/min，考虑再次腹腔出血，急诊行腹腔动脉造影术，结果显示：SMA近端分支造影剂外渗(图2A)。由于出血动脉较细、走行迂曲，介入止血失败(图2B)，遂决定行开腹探查术。本次手术保留病人数字减影血管造影(DSA)导管，并选在杂交手术室进行。术中病人腹腔脏器水肿明显，粘连较重，腹腔及肠道内大量血块，难以发现活动性出血灶；在快速补液维持病人生命体征的前提下，首先行术中DSA并对出血动脉定位。术中DSA提示近输入袢及胰肠吻合口周围区域的SMA来源的分支出血。探查见近胰肠吻合口处肠黏膜及胰肠吻合口活动性出血，用4-0 Prolene连续缝合止血。再次DSA，提示缝合止血处后方仍有活动性出血。打开胰肠吻合口，于胰腺后方区域可见活动性出血，用5-0 Prolene缝合止血。再次DSA，见出血停止。另行空肠营养造瘘，输入袢T管造瘘，胰腺外引流术，并于胰腺断面放置滴水双套管1根。

术后给予生长抑素静脉泵入、滴水双套管持续冲洗引流、胃肠减压、肠内营养支持等治疗，保持引流管引流通畅，并行胰液、胆汁回输。术后1个月病人好转出院，术后3个月拔除胰腺外引流管及空肠造瘘管。

讨 论

PD术后出血根据出血时间可分为早期出血和迟发性出血，根据出血程度可分为轻度出血和重度出血，其中迟发性出血主要来源于动脉出血[5]。多数学者认为，早期轻度出血以保守治疗为主，早期重度出血手术探查效果好于介入，而迟发性出血首选介入治疗[3, 6]。PD术后出血的介入治疗技术包括：血管内栓塞、覆膜支架置入、局部注入血管内加压素、球囊阻断等[7]。覆膜支架置入术适用于直径6 mm以上、走行较直的血管，在止血的同时可保证靶器官的正常血供，避免组织缺血坏死等情况发生；血管内栓塞止血快速、有效，但存在组织缺血坏死的风险。该例病人术后两次出血均为SMA分支出血，出血血管内径小，走行迂曲，超选介入栓塞未能成功，而大面积栓塞势必导致肠缺血坏死。有学者[4]提出，对于PD术后SMA出血，在无法行血管内支架置入术的情况下，应进行手术探查止血。此外，该病人两次出血均考虑与胰瘘有关，出血会进一步破坏胰肠及胆肠吻合口，加重胰瘘及腹腔感染，介入止血只可治标不能治本[6,8]。因此，手术探查止血是该病人唯一的生存机会。而根据我们的经验，术后大出血的病人因为血容量不足、出血动脉痉挛，术中探查时往往出血自动停止而难以发现出血点[9]，加之腹腔粘连重、腹腔大量血块掩盖出血点、腔内出血等，进一步增加了发现出血点的难度，而盲目的手术探查则会增加副损伤。因此我们认为，对于怀疑动脉出血导致的PD术后迟发性重度出血，首选介入联合手术探查的方式止血：即一旦怀疑PD术后病人动脉出血，应立即运往具备介入手术和开放手术设备的杂交手术室，先行介入血管造影明确有无动脉出血及出血部位；对于明确动脉出血而介入下无法止血者，保留导管，行开腹探查术；术中通过造影定位出血点，外科手段止血后再次造影明确止血效果，避免止血不彻底或遗漏，同时减少过度探查带来的副损伤；此外，手术还可根据情况行胰腺外引流、放置滴水双套管等操作，从根本上解决出血原因，降低再出血风险。另外，对于介入血管造影阴性，而临床仍高度怀疑动脉出血者，笔者认为不能轻易放过，应在积极扩容、抗休克后，选择再次造影，并适当提高造影剂推送压力，可有效提高介入阳性率，避免因出血动脉痉挛导致假阴性情况的出现；对于反复造影仍阴性的病人，应按静脉出血处理，根据具体情况选择保守治疗、择期手术探查止血或介入经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)途径止血。

PD术后大出血往往病情危急，情形复杂，主治医师需根据病人病情迅速做出判断并制定治疗策略。关于PD术后大出血的处置，已经形成比较系统的诊疗规范。但对于介入止血失败而手术探查止血又异常困难的情况，文献中并未详细提及。在本病例中，我们总结病人初次出血后止血困难的教训，于再次出血时采取了手术探查结合介入止血的方法，成功挽救病人生命。该病例让我们认识到一种新的有效止血手段：对于PD术后动脉出血介入止血失败的病人，手术探查结合介入的方法使止血更彻底、更有效，同时减少手术探查造成的副损伤。并且我们相信，此种“杂交手术”也适用于其他手术术后动脉出血的治疗[10]。