阑尾杯状细胞腺癌3例临床病理分析

叶婧璇， 杨 军

阑尾杯状细胞腺癌(gobelet cell adenocarcinoma, GCA)少见，在临床诊断方面存在一定困难，预后也存在不确定性，因此近年来备受关注[1-5]。现收集3例GCA，对其临床特点、病理形态学特征、免疫组织化学特点等进行分析。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2013年7月-2019年7月笔者医院阑尾手术切除标本共1 405例，发现阑尾肿瘤11例，其中神经内分泌肿瘤5例。5例中，2例为神经内分泌肿瘤G1(类癌)，3例为GCA，后者占阑尾手术标本的0.21%。3例均为男性，年龄分别为60，55，39岁，均以急性化脓性阑尾炎入院行阑尾切除，术后病理诊断为GCA，再行右半结肠切除。随访34～72月均未见复发。

1.2方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋，4 μm连续切片，H-E常规染色。一抗选择：CgA，Syn，CD56，MUC1，MUC2，Ki-67，P53，CDX-2，CK-7，CK-20及S100(迈新公司即用型抗体)，用已知阳性组织做阳性对照，阴性对照用PBS代替一抗，按说明书进行操作。

1.3结果判定 CgA，Syn，CD56，MUC1，MUC2，CK-7及CK-20以细胞质呈棕黄色为(+)；Ki-67，P53，CDX-2及S100为核(+)。Ki-67阳性百分率计算方法：计数每个高倍视野中每100个细胞中的阳性细胞数，共计数10个高倍视野，取平均值。

1.4结果

1.4.1巨检 例1：阑尾长6 cm，直径0.6 cm，表面光滑，未见明显脓性物附着，未见穿孔，切面于盲端见一灰白色区域，有黏液感，无明显界限，阑尾壁层次不清，腔内见少量分泌物。例2：阑尾长6 cm，直径1.2 cm，浆膜面见大量脓性物附着，距盲端1.8 cm 处见一穿孔，直径0.5 cm，切开后腔内未见明显粪石及肿物，阑尾壁增厚，层次不清，未见明显肿物。例3：阑尾长4 cm，直径1 cm，暗褐色表面未见明显脓性物附着，未见明显穿孔，切开后腔内呈暗褐色，未见明显脓性物，未见明显粪石及肿物，阑尾盲端层次不清，体部层次清楚，黏膜下层增厚，未见明显肿物。

1.4.2镜检 例1：肿瘤性病变位于阑尾体部及盲端，仅见少量典型GCA灶，大部分为黏液腺癌成分，右半结肠及淋巴结均未见癌。例2：肿瘤性病变位于阑尾体部，为典型GCA，右半结肠见癌细胞侵犯全层，并侵犯神经，未见脉管内癌栓，未见淋巴结转移。例3：肿瘤性病变位于阑尾体部，大部分为典型GCA，部分为印戒细胞癌，右半结肠及淋巴结均未见癌。3例均合并急性化脓性阑尾炎，肿瘤均未累及残余黏膜表面，呈同心圆状侵犯阑尾全层，侵犯神经，未见脉管内癌栓。典型的GCA与隐窝相似(图1A)，主要由杯状细胞、印戒样细胞、潘氏样细胞组成(图1B)；细胞异型性小，杯状细胞及印戒样细胞核位于细胞底部，受黏液挤压呈月牙形，未见明显核仁及核分裂；合并黏液腺癌及印戒细胞癌的部分，则细胞异型性明显增大，形态与发生于结直肠的黏液腺癌及印戒细胞癌相同(图1)。

1.5免疫组织化学结果 肿瘤细胞CK-7(-)，CK-20(+)，CDX-2(+)，MUC-1(+)，MUC-2(+)。神经内分泌标记CgA，Syn，CD56部分肿瘤细胞(+)，3个病例的阳性细胞数量、比例不同，例3在阑尾肿瘤组织中神经内分泌阳性细胞与印戒细胞相互混杂。Ki-67例1约18%(+)，例2约40%(+)，例3约20%(+)(图2)。

2 讨 论

GCA是一种少见的特发于阑尾的恶性肿瘤，曾被称为隐窝细胞癌、杯状细胞类癌等[1-2]。GCA与典型的神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor, NET)相比有更显著的侵袭性和转移能力[1,6]，常进展为黏液腺癌、印戒细胞癌、高级别腺癌等，常侵犯邻近结肠、回肠；女性患者可转移至卵巢，部分患者出现腹腔假黏液瘤[3,5-6]。GCA无典型的临床特征，需根据术后病理检查才能正确诊断[7]。

A：肿瘤位于黏膜固有层以下，不侵犯黏膜表面( ×40)；B：肿瘤巢由杯状细胞、印戒样细胞及潘氏样细胞组成，破坏黏膜肌，无肿瘤性促纤维增生性间质( ×100)；C：肿瘤性隐窝及失黏附的印戒细胞侵及肌层( ×200).图1 3例阑尾杯状细胞腺癌H-E染色结果Fig 1 Appendiceal goblet cell adenocarcinoma(H-E staining)

A：Syn在部分肿瘤细胞表达；B：CgA在印戒细胞中部分表达；C：Ki-67约40%.图2 3例阑尾杯状细胞腺癌免疫组织化学结果Fig 2 Appendiceal goblet cell adenocarcinoma(immunohistochemistry)

GCA由3种不同形态的细胞构成，形态多变复杂[3-4]，其中对印戒样细胞的认别最为重要。首先，细胞内黏液少者与结直肠杯状细胞相似，多者如印戒样，没有明确的分界，因此在病理诊断中存在差异。其次，GCA印戒样细胞与印戒细胞癌细胞形态学上有一定重叠[3]，当印戒样细胞弥散分布，且异型性较大时，容易判断为印戒细胞癌；但当细胞异型性小，呈弥散性分布时，则需要免疫组织化学染色予以鉴别。与罕见的阑尾原发性印戒细胞癌的鉴别主要根据其无典型GCA成分、无潘氏样细胞及柱状细胞。

IHC在GCA的诊断中有重要作用，CgA，Syn及CD56表达于神经内分泌肿瘤细胞，是病理形态学诊断与鉴别的重要补充。本组例3在部分区域中形态学相似的弥散排列的印戒样细胞呈少数散在阳性，这可能是GCA进展为印戒细胞癌的早期阶段，为部分印戒样内分泌细胞失去神经内分泌表达进展为印戒细胞癌。Ki-67指数是神经内分泌肿瘤分级的重要标准之一[8]，但对于GCA及MANEC与临床预后的相关性存在争议[3,5]，Tang等把阑尾GCA分为3组，A组为典型GCA，B组为印戒细胞型，C组为低分化腺癌型，Ki-67指数分别为11%，16%及80%[9]。按此分类方法，本组的例1为C组，例2为A组，例3为B组，Ki-67指数与临床的相关性和Tang等的结果不一致，但与卢一艳等的结果相似[3]。Ki-67指数与GCA的分类及生物学行为的关系还缺乏大宗病例分析，有待于进一步研究。最近，WHO根据管状或簇状及高级别肿瘤所占的百分比不同将GCA分为3级，更容易评估患者预后，也更容易掌握[2]。

GCA表现为明显的侵袭性行为，临床上按腺癌进行处理，行右半结肠根治性手术，女性患者应仔细检查卵巢[6]。GCA预后较NET差，但本组3例预后较好，随访34～72月均未见复发；区域淋巴结均未见转移，也未见腹腔黏液瘤等明显播散性的生物学行为，这可能是本组病例的预后较文献报道的病例好的原因之一[3,5]。GCA的预后因素与肿瘤的分级和分期有关，但与肿瘤较为复杂的形态学和免疫组织化学的关系，以及在分子学改变上与下消化道恶性肿瘤的差异等均有待进一步探讨。