超声造影在颈动脉粥样硬化斑块评估与治疗中的应用现状及进展

陈海燕 刘发琼

[摘要] 超声造影是当前临床常用的一种颈动脉粥样硬化斑块诊断和评估手段，在颈动脉粥样硬化斑块的诊疗中具有非常重要的应用。该文以下着重阐述和分析了颈动脉粥样硬化斑块的发病原因、超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的评估、超声造影对颈动脉粥样硬化斑块治疗效果的评估及其对治疗效果评价的局限性等。

[关键词] 超声造影;颈动脉粥样硬化斑块;评估;治疗

[中图分类号] R445          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）07（b）-0196-03

[Abstract] Contrast-enhanced ultrasound is a commonly used diagnostic and evaluation method for carotid atherosclerotic plaques in clinical practice. It has a very important application in the diagnosis and treatment of carotid atherosclerotic plaques. This article focuses on the analysis and analysis of the causes of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of ultrasound contrast on the stability of carotid atherosclerotic plaque， the evaluation of the effect of ultrasound contrast on the treatment of carotid atherosclerotic plaque， and the limitations of angiography in the evaluation of carotid atherosclerotic plaques and the evaluation of their therapeutic effects.

[Key words] Ultrasound contrast; Carotid atherosclerotic plaque; Evaluation; Treatment

頸动脉粥样硬化斑块的发生与血脂异常具有重要的关系，颈动脉粥样硬化斑块能够有效地反映冠状动脉病变的程度和范围，是临床上常用的一个心血管事件预测指标[1]。因此，积极地对颈动脉粥样硬化斑块进行评估，并采取有效的治疗方式给予早期治疗，能够有效降低心血管疾病的发病率[1]。因此，探索一种有效的颈动脉粥样硬化斑块的评估方法具有重要的意义。超声造影是目前临床公认的颈动脉粥样硬化斑块诊断与治疗评估的有效手段，该综述对评估治疗颈动脉粥样硬化斑块在超声造影下的应用情况进行了汇总和阐述，以期为提高临床对颈动脉粥样硬化斑块的诊疗水平提供参考。

1  颈动脉粥样硬化斑块的发病原因

动脉粥样硬化斑块是一种慢性的、多发性的血管内膜疾病，主要以大、中动脉病变为主，以侵犯冠状动脉和脑动脉最为常见。而颈动脉粥样硬化斑块则是引起冠心病的一个高危因素，而冠心病又是引起患者病死的一个重要疾病因素[2]。因此，积极地对颈动脉粥样硬化斑块进行防治是非常重要的。临床研究表明[3-4]，引起颈动脉粥样硬化斑块的原因主要是由于以下因素：致密结缔纤维帽是由细胞外基质构成的，而细胞外基质包含了胶原纤维、平滑肌细胞、巨噬细胞等;脂质核心主要由内皮细胞培养基、平滑肌细胞、脂质巨噬细胞构成;外膜和斑块新生血管的产生主要是内外因素共同影响的结果，外在因素主要是外界影响，而内在因素主要是基因调控异常。在外膜和斑块新生血管产生和发展过程中，平滑肌细胞会产生出能够使斑块稳定的细胞外部胶原基质，持续促进平滑肌细胞增生、迁移，胶原连接组织的持续出现也会使得细胞因子、血管肽受体于斑块平滑肌细胞、新生内皮细胞内更为显著。而凝血酶在新生血管内膜上的活性不断增强，同时受体也会在颈动脉斑块内表现出高表达。通过以上因素的作用，会使得斑块逐步形成，并不断趋于稳定。

2  颈动脉粥样硬化斑块在超声造影下的评估及治疗效果评价

2.1  超声造影对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的评估

临床研究发现[5-6]，对于颈动脉易损斑块来说，其内部包含着非常多的新生血管，而这些新生血管极易受到一些其他疾病因素的影响，而产生炎症、缺血或缺氧等一系列改变，在以上改变的影响下，巨噬细胞会释放促血管生成因子，而促血管生成因子的释放会增强血管内皮增殖、迁徙作用，这就生成了斑块内新生血管。而对于颈动脉粥样硬化斑块，其稳定性主要受到新生血管的丰富程度、脂质核心的大小、炎症等的共同影响。

临床应用超声造影检查对颈动脉粥样硬化斑块进行评估，主要是对其稳定性进行评估，主要的评估指标就是斑块内的新生血管。通过对新生血管相关指标的评估来实现，临床主要观察的指标有到达时间、到达时间差、达峰时间、达峰时间差、基础强度、峰值强度、增强强度等。其中的增强程度又分为I级（无增强）、II级（基底部增强）、III级（基底部、肩部增强）、IV级（基底部、肩部、内部增强）等。当前有研究指出[7-8]，对于经超声造影检查提示增强程度较高的颈动脉粥样硬化斑块患者，其斑块内的新生血管与冠状动脉病变的复杂性、危险程度呈现正相关关系。

临床大量经验和实践表明，超声造影所显示的颈动脉粥样硬化斑块增强主要以从血管外膜向斑块内部的点状增强、线状增强表现为主，而这样的表现与新生血管的生成过程是相符的。而进一步研究证实[9]，在超声造影检查中表现为低回声、混合回声的斑块，与硬斑块相比，其内部的新生血管更加丰富，并且其增强程度也更强。国内学者也有研究指出[10-11]，通过超声造影进行检查，对于新生血管的检出率，软斑块内部明显高于硬斑块，进一步分析指出，内部新生血管最为丰富的斑块是表面呈现不规则，或者是呈现溃疡型的斑块。对于斑块造影增强强度的研究则表明，纤维化斑块和钙化斑块相比，纤维化斑块的造影增强强度更明显。研究证实，斑块造影增强强度比较明显的区域主要是纤维帽、肩部这些相对不稳定的部位以及一些炎症的高发区域。

2.2  超声造影对颈动脉粥样硬化斑块治疗效果的评估

超声造影检查作为临床上评估颈动脉粥样硬化斑块治疗效果的一项重要手段，这主要是由于降脂药物抑制斑块内脂质核心扩大的情况可以通过超声造影检查反映出来，从而达到评估疗效的目的。且临床研究指出[12-13]，通过实施超声造影检查能够对降脂类药物抑制斑块内新生血管生成的情况进行准确地反映，这也是超声造影评估颈动脉粥样硬化斑块治疗效果的一个重要指标。

给予颈动脉粥样硬化斑块患者口服他汀类降脂药，连续服药6个月后复查超声造影，能够对患者的用药治疗效果进行很好地评估，通过超声造影检查能够使临床医师掌握患者颈动脉粥样硬化斑块内新生血管的发展情况，对临床实施下一步的治疗提供指导和帮助[14]。临床通过对60例急性脑梗死伴颈动脉粥样硬化斑块患者实施药物治疗，连续治疗12周的时间后，对其实施超声造影检查和声学定量分析，并将其检查结果与治疗前的超声造影检查结果进行对比，结果显示，经过12周的治疗后，其斑块增强强度与治疗前相比有明显的降低，这一结果也充分证实了，超声造影检查能够对颈动脉粥样硬化斑块的用药治疗效果进行有效地评估[15]。

国外研究发现[16]，对于超声造影检查提示颈动脉粥样硬化斑块增强强度较高的患者，在采取冠状动脉支架植入术治疗后，与采取颈动脉内膜剥脱术治疗后相比，冠状动脉支架置入术治疗更容易出现不良事件。这一结果提示，运用超声造影检查手段，能够指导临床为颈动脉粥样硬化斑块患者选择更加合理的术式实施治疗，对于提高患者的疗效具有重要意义。

2.3  超声造影在颈动脉粥样硬化斑块评估及其对治疗效果的评价应用中的局限性

目前，临床上在对颈动脉粥样硬化斑块患者实施诊断和治疗评估的过程中，广泛地应用超声造影检查，同时临床学者也对超声造影检查在颈动脉粥样硬化斑块患者评价中的应用进行了大量的研究。总体来说，超声造影检查在颈动脉粥样硬化斑块患者评价中的效果是可以看到的，但同时在这一过程中，也会受到一些因素的影响，主要因素有超声探头扫描范围的限制，扫描区域定位受患者吞咽动作的影响，斑块成分差异造成衰减影响造影增强的显示等，这些因素均会对超声造影检查结果造成不利影响，导致其应用出现偏差[17]。

国外研究指出[18]，应用免疫组织化学技术对伴随有颈部动脉狭窄的患者进行微血管的临床评估，显示相比斑块稳定组中，CD34在不稳定组中更加密集，经过超声造影检查显示斑块的增强并不能完全反映斑块新生血管的存在。这也是超声造影检查评价颈动脉粥样硬化斑块所存在的一个局限。

临床通过对颈动脉粥样硬化斑块疾病发展到后期阶段的患者实施超声造影检查，检查结果提示，患者的基质金属蛋白酶1、基质金属蛋白酶3、白细胞介素6均显著升高。这一结果表明，超声造影检查能够对颈动脉粥样硬化斑块疾病后期的炎症、血管生成等，生物学特征进行反映。但目前临床对于超声造影检查评估颈动脉粥样硬化的危险分级标准、敏感特异的炎症标志物等问题并没有确切的定论，临床对此问题还需要更加深入地探索[19]。

3  结语

综上所述，超声造影检查在颈动脉粥样硬化斑块患者的斑块稳定性评估当中，治疗效果评估中均有着重要的应用，虽然当前超声造影检查在颈动脉粥样硬化斑块的临床应用中仍存在一定的局限性，但是其所发挥的效果也是十分显著的，且随着当前超声影像学技术的不断发展，超声造影检查技术手段也在不断地完善和成熟，该技术手段必将在颈动脉粥样硬化斑块患者的临床诊治中发挥越来越重要的作用。但就目前而言，仍存在一些适用性、局限性等方面的问题，有待进一步进行研究和探讨进行解决，这也是今后一段时间内，临床学者需不断努力的方向。

[参考文献]

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[2]  薛驰，刘静，刘虹，等.超声造影成像技术评价冠心病颈动脉粥样硬化斑块稳定性临床研究[J].现代医用影像学，2019， 28（9）：2058-2059.

[3]  Virmani R，Kolodgie FD，Burke AP，et al.Atherosclerotic plaque progression and vulnerability to rupture： angiogenesis as a source of intraplaque hemorrhage[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2016，25（10）：2054-2061.

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