艰难梭菌并巨细胞病毒性肠炎误诊直肠癌1例

康宁 齐丽翠 王玉珍

【摘要】本文介绍1例艰难梭菌及巨细胞病毒感染性肠炎，直肠一处取活检，病理提示为黏液腺癌，经抗感染治疗后再取活检未见肿瘤，并经随访未见进展。因此，重度炎症导致的组织学变化易造成误诊，应在临床工作中重视。

【关键词】艰难梭菌;巨细胞病毒;直肠癌

【中图分类号】R318.14   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-085-01

患者女，71岁，主因腹胀伴发热4天，加重1天于2018年7月9日收入河北省人民医院。患者4天前无明显诱因全腹胀，伴发热，最高达38.0℃，未予重视，1天前症状加重。既往天疱疮病史11年，口服强的松2mg（1次/d）治疗;高血压病史3年余。体格检查：体温为37.8 ℃，脉搏97 次/分，呼吸23 次/分，血压144/100 mmHg。心肺查体无异常，腹部外型膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。实验室检查：白细胞计数为11.17×109 /L，红细胞计数为5.37×1012 /L，血红蛋白为151 g/L，CRP为33.09 mg/L，降钙素原为0.2 ng/ml，便潜血（+），白蛋白为25.83 g/L，癌胚抗原6.37 ng/ml，免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱、血管炎筛查检查未见明显异常。腹部及盆腔CT提示肠道弥漫增厚，管腔狭窄，腹盆腔积液，伪膜性肠炎？。给予常规抗感染治疗，症状无明显缓解，且体温升至39.2℃，腹胀较前显著加重，伴低血压，至77/45 mmHg。查粪便艰难梭菌为（+），人巨细胞病毒定量PCR为17 700 copies/ml。肠镜提示肠腔高度水肿，可见弥漫大小不等糜烂、疱疹及多发黄白色斑块，界线清楚，直肠一处糜烂较粗糙，取活检1块，病理提示为黏液腺癌。综上诊断为艰难梭菌感染性肠炎，巨细胞病毒感染性肠炎，直肠癌。给予口服万古霉素0.5 g（4次/d），0.5 g保留灌肠（2次/d）、奥硝唑0.5 g（1次/每隔8h）静脉滴注抗感染治疗，更昔洛韦0.25 g（2次/d）静脉滴注抗病毒治疗15天，患者体温逐渐下降，腹胀等症状明显好转，复查人巨细胞病毒定量PCR<500copies/ml，艰难梭菌及B毒素基因检测为（—）。腹部及盆腔CT提示：肠道水肿减轻，腹盆腔积液减少。复查肠镜肠道水肿减轻，肠道可见多发黄白色斑块，界线清楚，直肠可见多发充血斑，未再次咬检。患者共住院治疗30天出院，出院后给予调节肠道菌群、改善肠粘膜功能药物口服治疗。2018-10-19患者于我院随访，查人巨细胞病毒定量均低于最小检出量，艰难梭菌检测（—）。肠镜示粘膜光滑，未见溃疡、糜烂，直肠距肛缘5cm可见粘膜片状红斑，再次取活检5块。病理为黏膜轻度慢性炎症。

讨论  艰难梭菌（ Clostridium difficile ， C . difficile ）是一种产芽孢的革兰阳性厌氧杆菌，常通过粪口传播感染胃肠道【1】，是院内肠道感染最常见的病原体，社区感染率也在与日俱增，目前是一个世界性问题。自20世纪70年代，治疗艰难梭菌感染的经典治疗方法即为甲硝唑及万古霉素，尽管它们广泛应用于艰难梭菌感染的治疗中，目前尚无耐药报道【2】。轻中度艰难梭菌感染推荐甲硝唑500 mg（3次/d）口服治療大约10-14天。严重感染者，推荐万古霉素125mg（4次/d）口服10-14天。复杂性感染者，推荐500mg的万古霉素口服（4次/d），可加用万古霉素灌肠治疗，除此之外合并使用甲硝唑静脉滴注治疗【3】。随着对于艰难梭菌感染的发病机制认识的不断深入，新型抗生素、粪菌移植及免疫调节等治疗用于临床指日可待。

巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一种常见的人类疱疹病毒，在正常个体中呈隐形感染，当宿主免疫功能下降或处于抑制状态下，如AIDS、长期使用激素、炎症性肠病、恶性肿瘤及器官移植时被激活【3】，最常累及的部位是结肠，症状多无特异性，常见的是消化道出血和腹泻【4】。实验室检查有CMV IgM、CMV pp65及CMV DNA检测，依据检查的敏感性及特异性，目前常用CMV DNA检测。内镜下表现特点包括广泛的粘膜损伤，深凿样溃疡，纵行溃疡，不规则溃疡及鹅卵石样外观，其中鹅卵石外观对于预测巨细胞病毒感染的特异性达到100% 。组织学检查可评估炎症程度并可见包涵体。治疗上常用更昔洛韦，此为一种新型核苷类抗病毒药，存在骨髓抑制、神经毒性及肝肾功能损害等不良反应，需定期复查血常规及肝肾功能。诱导治疗期5 mg/kg q12h服用14天后改为5 mg/kg每天1次 维持2～3个月。更昔洛韦也可联合丙种球蛋白治疗，西多福韦可作为二线药物使用，该药对某些耐药病毒株的治疗有重要意义。其他包括膦甲酸钠、免疫疗法（转移因子、单克隆抗体），细胞毒 T淋巴细胞注入等治疗的研究也有很大进展，但临床上应用的可靠性值得进一步研究【5】。

艰难梭菌及巨细胞病毒同时感染引起的结肠炎在临床属罕见病例，该患者由于长期使用激素，抑制免疫功能，导致了艰难梭菌及巨细胞病毒的感染，在长期肠道感染损伤刺激下，肠道粘膜的组织学发生了变化，考虑是由于细胞中大量粘液的产生，将细胞核推向一侧，在显微镜下于黏液腺癌难以区分，因此第一次病理误诊为直肠癌，复诊时再次行肠镜，并精准取活检5块，未报肿瘤，提示在正规抗艰难梭菌及抗病毒治疗有效。因此，我们在临床上要重视各种原因引起的机会致病菌感染，避免出现严重的并发症，其次在重度炎症感染的肠道粘膜病理发现肿瘤性改变，不应轻易下结论，应积极抗感染复查以明确。

参考文献

[1]Padua D，Pothoulakis C.Novel approaches to treating Clostridium difficile-associated Colitis[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2016;10（2）：193-204.DOI：10.1586/17474124.2016.1109444.

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[4]殷宇明，吴彤，纪树荃，等.异基因造血干细胞移植后的巨细胞病毒肠炎24例分析[J].中华血液学杂志，2011年32卷8期，516-520页.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2011.08.005.

[5]段泓宇，喻韬，万朝敏，等。巨细胞病毒感染诊断及治疗进展[J].中华妇幼临床医学杂志，2010年2月第6卷第1期68-71.