分娩麻醉里暗藏多少小秘密

张小明

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

分娩麻醉也可按分娩镇痛定义，源自国外，美国分娩镇痛率达85%，英国达98%，而我国尚处于起步阶段。理想的分娩麻醉是镇痛效果可迅速发挥，且具较强可控性，母婴毒性较低，对运动神经构成的阻滞较轻，未对宫缩产生影响，且并发症率居较低水平，无干扰产程进展的情况。那分娩麻醉选择要点及常见问题有哪些呢？

1 分娩麻醉在我国开展情况

随着医疗科技的发展，已可彻底解决分娩痛的问题。无痛分娩技术引入我国近二十年，但具不均衡性。总体而言，同欧美国家差距较大，国内地区不同，开展状况也有较大差异，比如欠发达地区，尚未设置此项目。部分医院虽有开设，但受不同因素影响，存在咨询者多，但实际实施者少的状况。在2004年，意大利议院投票结果表明，计划将硬膜外镇痛免费引入女性分娩中，可见分娩麻醉有多重要。

2 如何选择分娩麻醉方式？

2.1 理想的分娩麻醉需具备的条件

（1）可将产妇分娩痛的问题彻底解决;（2）给药方法简单、方便，且可迅速起效，所发挥的镇痛效果具可靠性，可使整个产程无痛、安全;（3）未对产妇机体运动神经构成阻滞，未对其宫缩力和活动产生影响;（4）未影响母体及新生儿生长发育;（5）产妇处于较清醒的状态，可依据医生指令在分娩全程参与;（6）若出现分娩失败的现象，转为手术时，可对手术相关麻醉要求满足。

2.2 分娩麻醉的方法有哪些？

（1）区域性麻醉：以宫颈旁阻滞、会阴局部浸润阻滞最为常用。此项技术由产科大夫负责实施，但因效果具不确切性，故临床现已少用。

（2）椎管内注药镇痛：现阶段，腰硬联合麻醉镇痛和硬膜外麻醉镇痛为公认的效果理想的分娩麻醉手段。优势包括：1可达到完全无痛的目标，镇痛效果较为确切;2在镇痛过程中，产妇可进食水，意识清晰，且可在产程的全程参与;3对机体运动神经未产生阻滞的情况，在自己与辅助设备接触的情况下，或有专人看护的情况下，具离地行走能力;4可对剖宫产术麻醉要求或产钳助产要求满足，为分娩顺利实施打下了良好基础;5随着新的药物如罗哌卡因在临床的应用，以及新的给药方式如自控硬膜外镇痛、蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞的应用，使分娩镇痛效果明显提高，未对产生和母婴健康构成干扰。但此方案也有其不足之处，具体表现在：1此项技术需由麻醉医师完成，对操作技术有较高的要求;2受操作技能水平的影响，有一定的并发症和风险因素存在;3有镇痛失败的情况;4若镇痛药物在使用时，浓度不当，因对运动神经形成阻止，可干扰产程，也可能影响母婴安全。采用椎管内注药的形式，属一项有创操作，但相较其它镇痛法，效果更为理想，是现阶段首选的分娩麻醉手段。

3 分娩麻醉中椎管內镇痛技术如何开展？

3.1 产妇需具备的条件

行ASA分级评估，结果示为I-II级;生命体征稳定;头位、单活胎、妊娠足月;无内科或产科合并症;无硬膜外穿刺禁忌症及产科高危因素;已进入第一产程。

3.2 产房需做准备

除需依据手术室消毒标准，对产房进行消毒外，还需对下列监护设备及抢救用品准备：（1）胎心宫缩描计仪、氧气、心电监护仪、麻醉机、吸引器。（2）麻醉抢救设备：吸痰管、喉镜、加压呼吸球囊、开口器、牙垫、气管导管等。（3）常用抢救药品如肾上腺素、安定、麻黄碱、阿托品准备，麻醉药品准备;（4）麻醉用品准备，包括消毒用品、术管内麻醉穿刺包等。

3.3 椎管内无痛麻醉在实施时适应症及禁忌证确定

（1）适应症：对分娩镇痛自愿接受，且无下列禁忌症的产妇。

（2）禁忌症：具体包括：1麻醉角度：低血容量：因体液或血浆丢失，或失血，引发机体出现低血容量的情况，通常需采取全身血管收缩的方式来代偿，以对正常的血压维持，一旦开展硬膜外阻滞麻醉操作，其所具有的交感阻滞作用可诱导血管发生扩张，进而出现状况较严重的低血压，引发麻醉风险。低凝状态：有较高硬膜外腔血肿、硬膜外腔出血几率。2产科角度：羊水>II度污染者;多胎妊娠;产前出血未对原因查明者;瘢痕子宫;产科原因需采用剖宫产结束分娩者。

3.4 麻醉药物及镇痛穿刺点选择方法

在对穿刺点进行选择时，通常为L2-3间孙隙。在对麻醉药物进行选择时，以感觉、运动神经阻滞有较明显的分离特征的局部麻醉药物为主。如罗哌卡因或布比卡因。其中罗哌卡因给药浓度为0.1%-0.2%，布比卡因给药浓度为0.0625%-0.125%，可取舒芬太尼（0.5ug/ml）或芬太尼（2ug/ml）加入;或取2ug/ml芬太尼+0.1192%甲磺酸罗哌卡因应用。研空示，取小剂量芬太尼和低浓度罗哌卡因配伍，在硬膜外分娩镇痛中应用，具较高安全性和有效性，可使活跃期加速，对整个产程在镇痛方面的要求满足，未产生运动阻滞，未影响到母婴安全。

3.5 分娩麻醉对母婴产生的影响

近年来，随着二孩政策的放开，育龄妇女分娩安全风险进一步增加，受惧怕分娩镇痛的影响，使身心背负着沉重压力。此外，分娩痛可影响到产妇神经内分泌系统，诱导产程阻滞的情况发生，进而引发不良妊娠结局。若行镇痛干预，则可使产妇体内酸碱保持平衡，利于母婴安全。有研究示，经对产妇血浆中分布的去甲肾上腺素和肾上腺素浓度检测，同时对新生儿脐静脉血气测定，得出有效的分娩镇痛，可使产妇耗氧量和应急反应降低，防范胎儿酸中毒事件的发生。此外，分娩本身即有风险性存在，一旦有意外事件，若有椎管内麻醉，手术可立即准备，不会因再作麻醉处理而使时间延长，进而保障了母婴安全。若为全麻的形成，则受麻醉操作本身及全麻药物影响，对母婴健康构成了一定威胁。若为局麻，则麻醉作用相对有限。故在条件许可的情况下，可采取维管内镇产能下进行自然无痛分娩，以缩短产程，改善分娩质量。

4 小结

总之，针对产妇开展分娩麻醉，无需对其它药物使用，未对产妇和新生儿产生毒副作用;可缩短产程，发挥理想的镇痛效果，使产妇体力消耗最大程度减轻。未对分娩方式产生影响，未使分娩安全、产生出血量增加;产妇为清醒状态，可对整个产程主动配合;操作简单，产妇易于接受，在降低剖宫产率方面作用十分突出。