神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻在全髋关节置换术中的应用观察

卢赞友 张鸿 徐雄坤 王东

【摘 要】目的：探讨神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻在全髋关节置换术中应用效果及围术期血流动力学的影响。方法：以2017年12月～2019年12月在我院行择期全髋关节置换术的60例患者为研究对象，随机分为观察组30例，采用神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻，对照组30例，采用单纯单纯全麻。评估比较两组患者的麻醉效果、麻醉药物使用量及心血管药物使用次数、围术期血流动力学变化、术后恢复情况、术后疼痛出现情况。结果：两组麻醉效果优良率无差异，P>0.05;观察组麻醉药物使用量及心血管药物使用次数小于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）;围术期血流动力学观察中，HR和MAP在TO时间段无差异，在T1、T2、T3时间段有明显差异，p<0.05;术后恢复情况观察组好于对照组，p<0.05;术后疼痛在不同时间段VAS评分观察组均低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻在全髋关节置换术中的应用效果良好，值得临床推广使用。

【关键词】：髋关节置换术;腰丛神经阻滞;神经刺激仪;全身麻醉

【中图分类号】R614.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

全髋关节置换术是骨科常见手术，患者多为老年人。随着我国人口进入老龄化，老年患者手术量逐年增加，面对老年患者基础疾病多、麻醉耐受差的问题，如何在围术期更好的保障手术安全，提高舒适性，减少并发症是麻醉医师要面临和解决的难题。近年来，我科室应用神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻应用于全髋关节置换手术，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年12月～2019年12月在我院行择期全髋关节置换术的60例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各30例。其中研究组30例，男18例，女12例，年龄56～78岁，平均年龄（65.32±7.84）岁，其中伴有高血压18例，糖尿病8例，冠心病7例，SA等级Ⅱ级23例，Ⅲ级7例。对照组30例，男17例，女13例，年龄58～82岁，平均年龄（67.73±9.47）岁，其中伴有高血压20例，糖尿病6例，冠心病8例，ASA等级Ⅱ级21例，Ⅲ级9例。选取的两组患者均排除严重心肺疾病，排除局部皮肤感染，排除有凝血功能障碍，排除有严重精神疾病不能配合配合者，均自愿签署知情同意书。对比两组患者基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常规消毒、铺巾、给氧，建立静脉通路、心电图监测，采取不同麻醉方式行髋关节置换术。

研究组采用神经刺激仪定位后路单侧腰丛神经阻滞联合全麻。患者取侧卧位，经髂后上棘画一脊柱的平行线，再画一髂嵴连线，两线相交，交点即为穿刺点。神经刺激器设置1.5mA、1Hz、0.1ms，垂直进针，直达横突，退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突，直至获得股四头肌收缩。将电流减至0.4-0.6mA当诱发出股四头肌收缩时，注入0.3%-0.375%罗哌卡因局麻药注药30-45ml。患者神经阻滞完成后平卧观察3～5分钟。未出现局麻药中毒反应后行气管插管全麻。全麻诱导药物为咪达唑仑2-3mg/kg，舒芬太尼20-25ug/kg，罗库库铵40mg/kg，丙泊110-130mg/kg，术中麻醉维持以丙泊酚0.8-1.2ug/kg/min，，七氟烷2-2.5%。瑞芬太尼2.5-3.5ng/kg/min，顺阿曲库铵间断推注。

对照组仅采用气管插管全麻。

1.3 观察指标

（1）比较两组麻醉效果。

效果评级 Ⅰ级（优） Ⅱ级（良） Ⅲ级（差）

全身麻醉 誘导期 诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化， 麻醉诱导时稍有呛咳和血流动力学的改变 麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈

维持期 深浅适度，无应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好 深度不够，血液动力学有改变，肌松尚可，配合欠理想 深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。

麻醉结束 苏醒期平稳，，呼吸和循环正常，肌松恢复良好，拔管恰当， 麻醉结束缝皮时病人略有躁动，血压和呼吸稍有不平稳 病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳;被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。

（2）比较两组麻醉用药情况。（3）比较两组术后恢复情况。（4）比较两组在麻醉前（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后1h（T2）、手术结束清醒时（T3）的血流动力学变化。（5）比较两组术后不同时间段疼痛评分。

1.4 统计学方法运用SPSS21.0软件处理数据，P<0.05表明差异有统计。

2 结果

2.1 麻醉效果

2.2 麻醉药物及心血管药物使用量

2.3 术后恢复情况

2.4 血流动力学指标

2.5术后疼痛情况，比较两组术后疼痛评分（VAS）

3 讨论

我国髋关节置换手术近年来增长迅速，这和人口老龄化加重密切相关，老年人是主要的手术人群。老年患者身体机能减退，并发多种慢特病居多，器官脏器耐受麻醉能力差，如何选择合理有效的麻醉方式对于保障老年患者围术期平稳至关重要。传统的椎管内麻醉一方面存在老年患者韧带钙化穿刺困难，且容易导致阻滞不全的问题，另一方面存在麻醉平面控制不稳定，导致血流动力学剧烈变化，引起心律失常和心肌缺血的问题。而全身麻醉也存在难以彻底阻断手术区域痛觉传入神经，手术操作中伤害性刺激仍可向中枢传递，导致血流动力学出现大幅度波动，延长术后呼吸功能恢复及拔管时间，术后并发症发生率较高，影响预后恢复。

近年来，我科室积极引进新技术，应用神经刺激仪定位下腰丛神经阻滞复合全麻在全髋关节置换术中使用取得良好效果。在本次研究中，仅单从麻醉效果来看，全麻和腰丛阻滞复合全麻麻醉效果相当，无统计学差异。但从麻醉药物及心血管药物使用量来看，观察组丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，使用量只有对照组的一半，麻黄碱、阿托品和去甲肾上腺素的使用次数远远小于对照组。从血流动力学的观察比较来分析，T1、T2、T3三个时间段中对照组的平均HR都高于观察组，MAP都低于观察组。这说明观察组通过复合麻醉极大的减少了手术和麻醉本身对老年患者身体的刺激，减少了对机体生理内环境的干扰，用最少量的药物达到了麻醉效果，在围术期使得患者的血流动力学一直趋于稳定，最大限度降低麻醉手术风险。在术后恢复中，观察组缩短了自主呼吸和苏醒时间，这减少了术后并发症的发生。在术后疼痛比较中，观察组通过腰丛神经阻滞准确的阻断手术區域痛觉的传入，并且能够较长时间发挥镇痛，为患者术后早期实施康复训练提供有力的保障，这是术后恢复的关键因素。

综上可知，神经刺激仪定位下腰丛麻醉复合全麻在全髋关节置换术中的应用效果良好，值得临床推广使用。

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