光学比浊法与血栓弹力图评价阿司匹林疗效的一致性研究及阿司匹林抵抗风险因素分析*

孙越红，张丽敏，许惠文，李 虓，王 丹，王 平，赵 晖，张国军△

(1.首都医科大学附属北京天坛医院检验科，北京 100070；2.北京市免疫试剂临床工程技术研究中心，北京 100070)

阿司匹林作为抗血小板治疗的一线用药，广泛应用于缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作的一级及二级预防中。然而，部分患者服用阿司匹林后存在血小板高反应性，仍会有不良血管事件的发生，即存在阿司匹林抵抗[1]。因此，准确有效的监测血小板功能，早期识别阿司匹林抵抗人群并及时调整用药对提升患者生存质量具有重要的价值[2]。通过光学比浊法(LTA)检测血小板聚集功能,能够反映血小板是否存在高反应性。LTA作为检测血小板功能的经典方法，也是专家共识中推荐评价血小板功能的“金标准”[3-6]。然而，LTA的开展是否能够解决临床问题，有效指导临床用药，尚需要实验室数据的支持。血栓弹力图法(TEG)[7]作为一种成熟的检测血小板功能的方法在首都医科大学附属北京天坛医院开展已有10余年，其检测指标能够在一定程度上反映血小板对药物的反应性。因此，为了评价LTA在临床的应用效果，本研究拟以TEG为比对方法，观察LTA检测血小板功能的一致性，并根据LTA检测结果，探讨缺血性脑卒中患者阿司匹林抵抗的风险因素，为脑血管病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年11月至2019年10月于首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学病区住院治疗的患者240例，其中男172例，女68例，平均年龄为(57.34±12.42)岁。所有患者均给予双联抗血小板药物阿司匹林肠溶片(100 mg/d)和氯吡格雷(波立维，75 mg/d)口服治疗。排除标准：(1)各种血液病、出血性疾病或有出血倾向患者；(2)严重肝肾损害患者；(3)近期服用过甾体、非甾体抗炎药物者或服用质子泵抑制剂患者。

1.2仪器与试剂 全自动血小板聚集分析仪及配套诱导剂花生四烯酸(AA)；血栓弹力图分析仪(美国Haemoscope公司，型号5000)及配套试剂盒，试剂包括高岭土、激活剂、AA等。

1.3方法

1.3.1临床资料的采集与管理 患者服用阿司匹林5～7 d后，空腹安静状态下抽取静脉全血，分别采用TEG和LTA进行血小板功能检测。记录TEG相关参数：AA诱导的血小板聚集抑制率(AA%)、血凝块形成角(α值)及TEG最大振幅(MA值)及全自动血小板聚集仪测得的AA诱导的血小板最大聚集率(PAg-AA%)。查询病历，记录患者的一般情况，包括性别、年龄、个人史(吸烟史、饮酒史)、既往史(高血压、糖尿病、高血脂及脑卒中病史)及用药史，并记录患者就诊后在给予治疗前的首次实验室指标，包括血常规、凝血功能、糖化血红蛋白(GHb)、血浆同型半胱氨酸(pHcy)、尿酸(UA)及血脂水平等，用于阿司匹林抵抗发生的风险因素分析。

1.3.2阿司匹林抵抗标准[8]TEG参数AA%<50%的患者为阿司匹林抵抗组，AA%≥50%的患者为阿司匹林非抵抗组；LTA参数PAg-AA%≥20%的患者为阿司匹林抵抗组，PAg-AA%<20%为阿司匹林非抵抗组。

2 结 果

2.1阿司匹林疗效一致性评价 240例入选患者中，有165例同时进行了TEG和LTA检测。采用TEG的患者阿司匹林抵抗率为7.27%(12/165)，采用LTA的患者阿司匹林抵抗率为5.45%(9/165)，见表1。两种方法评价阿司匹林治疗效果的一致性检验结果显示，κ=0.543，P=0.000，可见两种方法具有较好的一致性。165例患者PAg-AA%为(7.69±0.37)%，TEG参数AA%为(96.37±11.98)%，MA为(20.94±4.01)mm，α值为(62.3±81.73)。Pearson相关分析结果显示，PAg-AA%与AA%呈负相关(r=-0.557,P=0.000)，PAg-AA%与MA呈正相关(r=0.513，P=0.000)，PAg-AA%与α值无明显相关性(P=0.100)。

表1 LTA与TEG检测阿司匹林疗效的结果比较(n)

2.2缺血性脑卒中患者一般情况分析 入组的240例患者中，有146例诊断为急性缺血性脑卒中。将146例缺血性脑卒中患者以LTA划分为阿司匹林抵抗组和阿司匹林非抵抗组，两组患者一般资料情况比较结果见表2。与阿司匹林非抵抗组比较，阿司匹林抵抗组患者D-二聚体(D-D)水平较高，MPV偏大，差异有统计学意义(P<0.05)。既往有脑卒中病史患者较无脑卒中病史者更容易发生阿司匹林抵抗，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、吸烟饮酒史及其他实验室指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 阿司匹林抵抗组和阿司匹林非抵抗组患者一般情况比较

续表2 阿司匹林抵抗组和阿司匹林非抵抗组患者一般情况比较

2.3阿司匹林抵抗风险因素分析 以阿司匹林抵抗患者的PAg-AA%为因变量，将两组的D-D、MPV和脑卒中病史为自变量进行Logistic回归分析，结果提示,D-D和MPV为阿司匹林抵抗的独立风险因素，见表3。

表3 阿司匹林抵抗的Logistic回归分析

3 讨 论

LTA检测具有操作简便，检测时间短，成本低的。本研究数据显示，LTA和TEG通过检测血小板聚集功能评价阿司匹林疗效的一致性良好，κ=0.543。PAg-AA%反映的是血小板的聚集程度，而AA%反映的是血小板聚集程度的抑制率，结果显示二者呈负相关，符合实际情况。因此，LTA可以替代TEG或与TEG相结合为临床医生提供用药指导。

本研究中，有3例患者出现了LTA检测为阿司匹林非抵抗，而TEG检测为抵抗的情况。TEG划分标准以50%为界，查阅患者数据发现其AA%分别为56.3%、58.1%和51.2%，位于检测灰区。由于TEG和LTA方法学完全不同，因此，在检测数值上也不会完全一一对应。虽然TEG结果提示患者阿司匹林疗效欠佳，但患者实际并未再发脑缺血事件。这是因为临床血管不良事件的再发受众多因素影响，仅AA诱导的血小板聚集情况尚不能全面代表血小板的功能状态，但是可以为临床提供重要的实验室数据支持。

本研究对影响阿司匹林疗效的相关风险因素也进行了分析，研究结果显示D-D和MPV构成了阿司匹林抵抗的独立风险因素(P<0.05)。既往有研究表明，D-D水平可预测脑梗死后神经功能缺损严重程度,二者呈正相关[9]，并有数据显示急性脑梗死患者TEG、LTA检测的血小板功能与D-D水平之间存在相关性[10]。究其原因可能是，急性脑梗死患者处于血液高凝状态，由于血栓的形成，体内D-D水平升高，同时血小板表现为过度活化状态，血小板高反应性患者血小板更容易发生聚集，从而促进血栓的形成。也就是说，高水平D-D在一定程度上可提示机体存在血小板高反应性，对于服用抗血小板药物患者则表明其临床效果欠佳。MPV反映的是血小板的体积变化，同时也是反映机体血小板生成及衰亡的指标。体积大的血小板是新生血小板，更具有活性，容易释放较多的颗粒，引发血小板的黏附聚集，因此更易发生抗血小板药物抵抗[11]。本研究结果也显示，与药物非抵抗患者相比，发生抵抗的患者MPV更大，与既往报道相符[12]。因此，对服用抗血小板药物患者早期进行包括D-D及MPV在内的血常规及凝血功能检测，对于早期识别阿司匹林抵抗患者从而个体化给药具有重要的价值。

4 结 论

LTA可以用于阿司匹林抗血小板药物疗效的早期评价，对及时调整用药提供客观的实验室数据支持。D-D和MPV作为阿司匹林抵抗的独立风险因素，有助于早期识别阿司匹林抵抗的高危人群。