昆明地区婴幼儿病毒性腹泻流行病学特征及病毒致病特性分析*

蒋红君，樊 茂，刘 凯，许小艳，杨 婷，甸子芩△

(1.云南省第一人民医院检验科，云南昆明 650032；2.昆明市儿童医院检验科，云南昆明 650034；3.云南省第一人民医院儿科，云南昆明 650032；4.昆明理工大学生命科学与技术学院，云南昆明 650500)

急性腹泻是世界范围内的常见病和多发病，根据世界卫生组织统计，每年约有150万婴幼儿因急性腹泻死亡，其中80%来自经济欠发达国家[1]。近20年来，随着卫生条件的改善和医疗技术的进步，细菌感染导致的腹泻发病例数在全球范围内大幅下降，病毒则成为婴幼儿急性胃肠炎主要的病原体[2]。在常见的引起腹泻的病毒中，轮状病毒(RV)、诺如病毒(NV)、腺病毒(ADV)和星状病毒(ASV)常感染婴幼儿，是5岁以下儿童腹泻的重要病原体[3]。RV属呼肠孤病毒科，是一种双链RNA病毒，根据抗原性的不同可将RV分为8组(A～H)，其中儿童感染以A组最为常见[4]。NV属杯状病毒科，基因组为单股正链RNA，根据基因特征，NV被分为6个基因群(GⅠ～GⅥ)，GⅠ和GⅡ是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群[5]。ADV为无包膜、直径70～90 nm的线状双链DNA分子颗粒，ADV 100余个血清型中40型和41型可引起婴幼儿(4岁以下)的胃肠炎[6]。ASV为无包膜、直径28～35 nm的单正链RNA病毒，是引起婴幼儿、老年人及免疫功能低下者急性病毒性肠炎的重要病原体之一[7]。目前，昆明地区除RV以外，其他几类病毒检测开展较少，感染和流行情况不明，本研究拟对昆明地区婴幼儿(5岁以下)病毒性腹泻感染情况进行调查，了解其流行趋势。此外，由于感染不同病毒后可能有不同的临床表现，本研究在收集腹泻患儿临床资料的基础上对以上4种病毒的致病特性进行了分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年10月至2017年3月、2017年10月至2018年3月、2018年10月至2019年3月3个时段于云南省第一人民医院、昆明市儿童医院门诊就诊及住院治疗的2 230例腹泻患儿(5岁以下)的粪便标本。收集患儿性别，年龄，是否发热、呕吐，是否有呼吸道感染症状及腹泻严重程度等临床资料。

1.2仪器与试剂 酶联免疫吸附试验(ELISA)采用上海科华ST-360全自动酶标仪。RV和ADV0.1所用ELISA检测试剂盒购自上海抚生实业有限公司，NV所用ELISA检测试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司，ASV所用ELISA检测试剂盒购自深圳科润达生物工程有限公司。

1.3方法 粪便标本应新近排出，尽量不超过1 h。送至实验室后将1 g左右的标本移入1.5 mL离心管，再加入适量含青链霉素混合液的等渗磷酸盐缓冲液(PBS)。用吸管将标本在离心管内反复吹打与溶液混匀，置离心机3 000 r/min离心30 min，吸取全部上清置一新1.5 mL离心管，-20 ℃冰箱保存。粪便性状评分：棕色成型粪便为1分，黄色软便为2分，黄色稀便为3分，黄色蛋花样便为4分。腹泻严重程度按粪便性状评分评定，≥2分表示有腹泻，分值越高腹泻越严重。粪便悬液中的病毒抗原检测按照ELISA检测试剂盒说明书进行，于上海科华ST-360全自动酶标仪上进行结果读取。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件包进行数据统计分析，计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。检验水准取双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1昆明地区年度腹泻及病毒的流行情况 2016年10月至2017年3月共收集腹泻患儿粪便标本677例，其中RV阳性218例，占32.2%，NV阳性96例，占14.2%，ADV阳性49例，占7.2%，ASV阳性49例，占7.2%。2017年10月至2018年3月共收集腹泻患儿粪便标本803例，其中RV阳性292例，占36.4%，NV阳性133例，占16.6%，ADV阳性64例，占8.0%，ASV阳性55例，占6.8%；对比2016年10月至2017年3月数据可见，腹泻总例数及各类病毒阳性例数均有明显增加，除ASV以外，其余3种病毒阳性例数也明显增加。2018年10月至2019年3月共收集腹泻患儿粪便标本750例，其中RV阳性174例，占23.2%，NV阳性96例，占12.8%，ADV阳性63例，占8.4%，ASV阳性45例，占6.0%；对比2017年10月至2018年3月数据可见，腹泻总例数及各类病毒阳性例数均有不同程度的下降，尤其RV和NV，而ADV的阳性例数则有所升高。总的来说，昆明地区腹泻患儿例数在2017年10月至2018年3月最多，各类病毒阳性例数也较高，而2018年10月至2019年3月病毒性腹泻患儿例数又发生回落，阳性率也是3个时段中最低的。此次发现RV混合NV感染6例，RV混合ADV感染3例，RV混合ASV感染1例，RV混合NV、ASV感染2例。3个时段腹泻及病毒流行情况见表1 。

表1 昆明地区5岁以下婴幼儿腹泻及病毒流行情况(n)

2.2引起腹泻的4种病毒的分布特征 通过χ2检验对不同性别儿童病毒感染阳性率进行了统计分析，结果显示不同性别儿童各类病毒感染阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，而不同年龄段儿童各类病毒感染阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。RV主要感染2岁以下婴幼儿，随着年龄的增长，阳性率逐渐下降，各年龄段儿童RV感染阳性率差异有统计学意义(P<0.001)。NV阳性率在3岁以下儿童中最高，4～<5岁儿童阳性率最低，各年龄段儿童NV感染阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。ADV和ASV的感染阳性率在1～<2岁儿童中最高，在1岁以下儿童中相对较低。随着儿童年龄的增长，ADV阳性率有明显增高的趋势。各年龄段儿童ADV和ASV阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 引起腹泻的4种病毒在不同性别和不同年龄段儿童中的分布

2.3腹泻患儿粪便性状评分及相关临床症状 RV阳性腹泻患儿粪便性状评分以3分的黄色稀便为主，其次是2分的黄色软便和4分的典型蛋花样便，无明显性状改变的1分也可见，发热比例占47.7%，多为38.5 ℃以下的低热，发生呕吐的患儿比例达69.7%，而合并呼吸道症状的患儿比例达到53.2%。NV阳性腹泻患儿粪便性状评分在3分以上的比例要低于RV，发热比例低于RV，38.5 ℃以下及不发热比例为92.3%，87.7%的患儿合并呕吐，而合并呼吸道症状的仅占5.5%。ADV阳性腹泻患儿粪便评分以2分和3分为主，4分的比例仅为10.8%，发热比例为35.8%，无发热患儿比例为64.2%，发生呕吐的患儿比例为19.8%，合并呼吸道症状的比例为30.7%。ASV阳性腹泻患儿与ADV阳性类似，粪便评分以2分和3分的为主，发热比例为28.8%，多数患儿不发热，发生呕吐的比例为23.4%，合并呼吸道症状的比例为11.4%。腹泻患儿感染不同病毒后粪便性状评分及其他相关临床症状的构成比见表3。

表3 腹泻患儿粪便性状评分及相关临床症状

3 讨 论

在引起腹泻的病毒中，RV感染最为多见[8]。既往研究认为，RV感染占急性腹泻入院的32%～50%，是我国婴幼儿腹泻的重要病原体[9-10]。虽然RV的流行在不同地域存在一定差异，但在中国大部分地区，寒冷干燥的秋冬两季更适合其传播。昆明地区2017年10月至2018年3月腹泻患儿，尤其是RV阳性患儿经历了一个小高峰较多，可能受当时气候条件所影响，2018年10月至2019年3月腹泻及RV阳性患儿又减少。虽然各个年龄段患儿均可感染RV，但研究发现其在2岁以下儿童中的阳性率更高，随着儿童年龄的增加其阳性率反而下降，对性别无偏好，男女阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。一般RV感染主要临床表现为急性胃肠炎，以渗透性腹泻为主，可伴呕吐、发热，少数病例腹泻症状严重，可出现脱水及水电解质紊乱，严重时导致婴幼儿惊厥的发生，免疫缺陷患儿可导致严重的肠道外感染，甚至死亡[11]。本研究发现，RV感染总体以轻症腹泻较为多见，可有并发热、呕吐、脱水等症状，同时可合并呼吸道感染相关症状。

有报道称，NV正在成为引起儿童腹泻的重要病原体[5,12]。本研究结果显示，NV阳性率在2017年10月至2018年3月最高，而2018年10月至2018年3月又下降，与RV一致，且NV主要感染婴幼儿，性别对感染无影响。本研究发现，NV感染最常见的症状是腹泻和呕吐，NV感染后以呕吐为首发症状，发生呕吐患儿的比例高于RV感染患儿，NV感染可引起患儿发热，且引起发热的比例及程度均要低于RV感染患儿，同时合并呼吸道感染症状的患儿也要明显低于RV感染患儿。

肠道ADV在亚非国家具有较高的流行率，在5岁以下儿童相关死亡病例中具有重要意义[6]。昆明地区ADV的阳性率在2016年10月至2017年3月最低，在2017年10月至2018年3月、2018年10月至2019年3月两个时段升高，但二者无明显差异。不同性别婴幼儿ADV阳性率无明显差异，但在2岁以下患儿中阳性率均较低，而在2～<5岁患儿中阳性率随年龄逐渐增高。ADV可感染呼吸道、消化道及泌尿道等系统，感染胃肠道后可致5岁以下婴幼儿患急性胃肠炎，出现腹痛、腹胀等情况，但其总体腹泻症状较轻，有近1/3患儿合并呼吸道感染。

我国ASV阳性率为2.5%～6.7%，是引起婴幼儿腹泻的主要病原体之一[13]。本研究中，3个时段昆明地区ASV的阳性率呈逐年下降趋势。ASV感染的性别差异不明显，但与ADV类似，对2岁以内婴幼儿阳性率相对较低。ASV为自愈性疾病，大部分患儿在出现症状2～3 d时，症状会逐渐减轻，但也有极少数症状加重，造成脱水。本研究中患儿主要表现为轻度水样腹泻，伴有发热，但合并呕吐和呼吸道症状的患儿比例较少，症状也较轻。

4 结 论

综上所述，RV仍然是昆明地区引起5岁以下婴幼儿病毒性腹泻首要的病原体，其腹泻严重程度也要高于其他三类病毒。近年来，NV引起的腹泻越来越受到重视，覆盖多地区多省市的NV哨点医院监测也已经陆续开展[14]，而ADV和ASV的流行也应受到关注。尽管目前ADV和ASV的阳性率还较低，但有研究显示，ADV感染可累及呼吸系统、中枢神经系统等肠外组织和器官引起严重的并发症[15]，而ASV感染后也存在严重中枢神经系统感染及其他疾病风险[7]。由于目前尚没有抗病毒的特效治疗药物，而儿童感染病毒后腹泻症状又较难区分，后续更加深入的监测和分子学研究可能更有助于掌握引起腹泻病毒的流行病学特征，为病毒性腹泻的防控提供基础的数据支持。