CT 下经额颧角蝶腭神经节穿刺影像解剖测量

梁 鹏， 黄科昌， 戴 廉

蝶腭神经节（pterygopalatine ganglion,PPG）阻滞可治疗各种头面部疼痛［1-3］,穿刺有多种入路［4-6］,经额颧角穿刺是方法之一。早在1995 年黄迪炎等［7］就对经额颧角入路进行过报道,临床上也渐渐受到关注［6,8-9］。但迄今该途径临床应用仍未普及,这可能与目前有关额颧角途径PPG 穿刺的相关解剖数据缺乏有关。CT 引导下的颅内神经穿刺［10-11］及相关解剖测量现今已被广泛应用［12-13］。 本研究在MR 薄层扫描头颅影像确定PPG 的位置及与周围骨质之间的相对位置关系基础上, 通过CT 影像数据库中的头颅影像进行容积重建（VR）和多层面重建（MPR）后的骨窗下进行模拟穿刺及解剖测量,旨在探讨经额颧角PPG 穿刺相关影像学解剖数据,为临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 蝶腭神经节影像位置的确定

由于CT 影像上不能直观地观察到PPG 而可显示骨组织, 为了确定PPG 在影像学上的具体位置,选取2018 年6 例在潍坊医学院附属医院进行头颅MRI 扫描检查患者的MRI 像作为观察对象。 MR 扫描在GE HDxt 3.0T 设备上进行, 轴位T1 加权像的MR 扫描参数如下:重复时间（TR）为500 ms,回波时间（TE）13.6 ms,层厚1 mm,层间距1 mm,矩阵320×224,视场（FOV）18.0 mm,采集信号次数1 次。纳入标准为年龄≥18 岁行头颅MRI 检查者。 排除标准:①因外伤或疾患导致相关区域正常结构破坏者；②颅底发育畸形者；③图像有伪影、图像质量欠佳者；④扫描区域未覆盖翼腭窝及翼管等相关解剖结构者。 确定PPG 的位置,定位周围与PPG 相关的骨性标志,为CT 骨窗下影像测量提供参考。

1.2 CT 影像相关解剖数据的测量

利用CT 影像资料库中大量的头颅影像资料,在骨窗下对该穿刺途径进行模拟穿刺,并对相关解剖数据进行测量。

1.2.1 观察对象 选取2018 年在潍坊医学院附属医院进行鼻窦CT 扫描检查的患者142 例（284 侧）,年龄18～80 岁,男90 例180 侧,女52 例104 侧。排除标准同MR 检查。

1.2.2 图像扫描 患者仰卧位,听眦线（OML）与台面垂直。 所获得的影像资料均为宝石能谱CT（GE Discovery CT 750 HD,美国）扫描,扫描参数为:120 kV,280 mAs,FOV 250.0 mm。扫描范围从硬腭到额窦顶部。 扫描完成后对图像进行三维重建,层厚1 mm,层间距1 mm。 所有扫描均由CT 专业技师完成。

1.2.3 图像处理及数据测量 所有重建图像上传至飞利浦星云工作站（Philips Intellispace Portal,ISP）进行VR 和MPR。 为了识别骨性标志,用骨骼算法重建CT 图像,并在骨骼窗口下进行解剖测量。

在三维重建图像上首先确定额颧角,并标记为点P,将P 点投射至横断面、冠状面、矢状面,以过P点的矢状线为轴,旋转冠状面的X-Y 中的X 轴,直到找到定位PPG 的骨性标志, 便可获得斜横截面（图1）。在斜横截面内测量穿刺深度H（经额颧角皮肤至PPG 的距离） 和穿刺线与正中线K 的夹角α（图2①）。 穿刺线在冠状面上的投影与正中矢状线W 的夹角β（图2②）。

由于肥胖患者额颧角不易触摸清楚, 而眼球周围的组织疏松, 故进一步测量关于额颧角的相关解剖数据。 定义经额颧角做与眶下缘平面的垂直距离L 为眶下缘距离,经额颧角做与眶外缘平面的平行线,测量两线之间的垂直距离D 为眶外缘距离（图1）,以便于临床辅助定位。

图1 三维重建图像确定额颧角并投射至各层面

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件包对数据进行统计学分析。 计量资料以（x±s）表示。 以D、L、H、α、β 作为因变量进行最优尺度回归分析,确定影响各变量的因素。 对定性指标进行赋值,性别:1=女,2=男；侧别:1=右侧,2=左侧。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图2 多平面重建系统图片测量穿刺角度

2 结 果

2.1 PPG 影像位置的确定

PPG 大小3～5 mm,MRI 扫描图像层厚1 mm,层间距1 mm,恰能使PPG 成像。翼管前开口较宽具有特征性, 在MRI 上容易识别。 在轴位的T1 加权像中,PPG 呈中等强度信号, 约位于翼腭窝内上颌窦后壁的后方,翼突内侧板前方,翼管开口的侧边约3.5～5 mm 的位置, 其中3 例呈椭圆形,2 例呈圆形,1 例呈狭长型, 周围由高信号的脂肪组织包绕,如图3 所示。

2.2 CT 影像相关解剖数据的测量

2.2.1 额颧角入路穿刺的测量参数 对284 侧数据进行统计分析,经过K-S 检验,数据均服从正态分布,具体各测量参数见表1。

表1 额颧角入路蝶腭神经节穿刺各测量参数 x±s

图3 蝶腭神经节在核磁轴位T1 加权像中的具体位置

2.2.2 各测量参数的最优尺度回归分析 分别以D、L、H、α、β 作为因变量进行最优尺度回归分析,结果显示:①性别、年龄两因素显著影响眶外缘距离D（P＜0.05）,且年龄与D 呈负相关（r =-0.169）；②年龄、性别、侧别都显著影响眶下缘距离L（P＜0.05）,且年龄与L 呈负相关（r=-0.155）；③眶外缘距离D与穿刺深度H 呈正相关（r=0.207）,性别、侧别、年龄及眶下缘距离L 对穿刺深度H 影响不显著（P＞0.05）,对D 与H 行一元线性回归分析,P=0.05,D 与H 之间是否存在直线的线性关系,需在以后的研究中扩大样本量进一步求证；④眶外缘距离D 与穿刺角度α 呈正相关（r=0.509）,性别、年龄、侧别、眶下缘距离L 对穿刺角度α 影响不显著（P＞0.05）；对D 与α 进行一元线性回归分析,P=0＜0.05,α 与D 的线性关系显著,可建立线性方程（见表2）；⑤性别影响夹角β（r=0.198）,侧别、年龄、眶外缘距离D 及眶下缘距离L 对夹角β 影响不显著（P＞0.05）。

表2 α 与D 的一元线性回归分析

3 讨论

PPG 穿刺有经鼻入路、经腭大孔途径（口内法）、经颧下途径、经乙状切迹途径、额颧角途径。 不同途径各有其利弊［5,14］。 相比较而言,额颧角途径的骨性标志明显,易触及,对医务人员的临床经验要求不高。 早年黄迪炎等［7］、佐伯茂［6］和近年姚军等［8］和Captier 等［9］均对该穿刺途径进行过研究报道,认为该途径穿刺简单、准确,并发症少,较容易刺中PPG。

Bratbak 等［15］研究了PPG 在3.0T 核磁影像上的位置,并在T1 加权像中找到并证实了PPG。 本研究在6 例患者的MRI 上寻找到PPG,以其周围的骨性结构为标志, 进一步增加了在CT 骨窗上对模拟穿刺相关的解剖数据测量的可靠性。由于PPG 的位置变异较大, 基于本研究的测量参数适用于大多数PPG 位于翼管开口外侧的患者（约四分之三）［15］。 测量数据提示, 临床上穿刺时若额颧角触摸不清,可先触到眶外缘及眶下缘的位置,在距离眶外缘垂直距离约17 mm 的平行线及眶下缘垂直距离7 mm平行线的交叉点处进针, 穿刺针略微水平向下近10°并向后约70°穿刺。 进针深度接近60 mm 即达PPG 附近。

本研究表明, 眶外缘距离与穿刺深度、 夹角α的角度呈正相关, 而年龄越大眶外缘距离越短,男性的眶外缘距离比女性大。 眶下缘距离与年龄、性别、左右侧都相关,年龄越大眶下缘距离越小,左侧距离比右侧大,男性的距离比女性大。 且男性患者穿刺针更水平一些。 在定位和穿刺过程中应注意这些可能的影响因素。

翼腭窝内包含疏松结缔组织及重要的组织结构,如上颌动脉、翼静脉、上颌神经。 在干燥颅骨标本中翼腭窝的体积小于1 cm3,当使用药物注射时,对穿刺至PPG 位置的准确性要求不高,穿刺针尖端进入翼腭窝内,注入大于1 mL 药物（建议不超过3 mL）通常可浸润至PPG［16］。 当使用射频电刺激时,需要非常精确的将射频针放置在PPG 附近。若穿刺针针尖偏离未能正确定位PPG 则可导致治疗失败、复发或潜在的严重并发症。 本研究测量多项影像学解剖数据,可为额颧角途径PPG 的定位与穿刺提供参考,具有一定的临床意义。

对准备进行PPG 穿刺治疗的患者,可先行影像学检查,排除颅底发育异常、骨质变异明显阻挡穿刺路径等情况,对穿刺路径进行可行性分析,并可提高穿刺的准确性,减少穿刺的并发症。