26970例适龄妇女宫颈病变筛查的分析

张 燕 温国明 杨伟康 颜春荣 刘姜玲 郭悦慈 赖 霞 梁红梅 彭汝娇

（1 深圳市龙华区妇幼保健院病理科，广东 深圳 518109；2 深圳市龙华区妇幼保健院门诊部，广东 深圳 518109；3 深圳市龙华区妇幼保健院预防保健科，广东 深圳 518109；4 深圳市龙华区妇幼保健院妇产科，广东 深圳 518109）

大量流行病学和生物学资料已经证明感染高危型人乳头状瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）是子宫颈癌及宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neolia sia，CIN）的主要病因[1-2]。我国人口众多，据估计每年有新发病例约10万例，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/5。近年来子宫颈癌的发病有所增长，且有年轻化趋势[3]。人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链DNA病毒，属于乳头瘤病毒科，其可感染黏膜上皮细胞、皮肤等，引起细胞增生，使得感染处出现乳头样病变，可诱发头颈部、结膜、食管、乳腺、子宫颈、前列腺、阴茎等位置的恶性肿瘤[3]。HPV有上百种亚型，按照其致癌能力的不同，通常可分为高危型HPV和低危型HPV两类，而持续性的高危HPV感染与宫颈癌的发生密切相关[4-5]。HPV感染是一种常见的通过性生活传播的疾病，感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯，尤其是年轻性活跃的妇女HPV感染率最高可达40%[5]。与子宫颈鳞状细胞癌（cervical squamous cell carcinoma，SCC）的发病率相比，大部分妇女都是短暂性的HPV感染，通常在8～10个月消失，仅有少数妇女会持续感染乃至最终发展为SCC，因此如何识别这部分高风险人群至关重要[6-8]。有研究表明，高度病毒载量与HPV持续感染及SCC密切相关[5]。也有研究认为HPV病毒载量在子宫颈病变过程中的作用还不能确定[9]。第三代杂交捕获技术定量分型（daltonbio hybrid capture 3，DH3）既能定量检测WHO确认的14种高危型HPV，又能分型检测HPV16/18型，此外还有具有灵敏度高、重复性强的优点，是国内同类HR-HPV DNA检测技术中较为理想的检测技术[10]。本文旨在通过大样本的数据分析，调查研究本地区HR-HPV的感染率和宫颈病变发病情况的相关性，并探讨HPV感染及分型/载量等因素和宫颈病变之间的关系，利用大数据对深圳市龙华区育龄期妇女的宫颈疾病早防早治和宫颈病变筛查策略提供切实有效的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月1日至2019年12月31日，在我院进行宫颈癌HR-HPV DNA检测和液基细胞学联合筛查，属于深圳市龙华区常住人口参加宫颈癌筛查的适龄妇女26970例，年龄30～59岁，平均（40.22±5.36）岁，均有性生活史，取样前3 d内无阴道冲洗及用药。进行HPV DNA检测及液基细胞学检查，有必要且接受医师建议者召回行阴道镜及病理活检检测（443例）。排除宫颈癌前病变及宫颈癌史、子宫全切史、盆腔放射治疗史及妊娠期妇女。

1.2 样本采样及注意事项 采样前经检查者同意，建议禁止性生活24 h，采样3 d前避免冲洗阴道及置药，月经期不取标本；采样时先去掉整段宫颈表面的分泌物。首先应用液基细胞学取样器，于宫颈管内旋转3～5圈，置于液基细胞的保存液中，送病理科检查。然后用HPV采样器于宫颈管内，逆时针方向旋转3圈，置于HPV宫颈脱落细胞保存液中，送往病理科行HPV DNA检测。

1.3 方法

1.3.1 HR-HPV DNA检测 采用第三代杂交捕获法（DH3，杭州德同生物技术有限公司）进行HR-HPV DNA检测，利用RNA探针与HPV DNA特异性结合，再用固定在微孔上的特异性抗体对RNA-DNA结合物进行捕获，对抗体捕获信号进行放大和化学发光信号的检测，可同时检测14种HR-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66及68）并同时将HPV16/18型和其他12型HR-HPV分开检测，基本实验步骤包括：①样本DNA双链被释放并变性成为可以杂交的核苷酸单链；②DNA单链与RNA组合探针结合为RNA-DNA杂合体；③特异性抗体将RNA-DNA杂合体捕获并固定在试管壁或微孔壁上；④耦联有碱性磷酸酶的第2抗体与RNA-DNA杂合体结合；⑤碱性磷酸酶使酶底物发光，判读光的强弱可确定碱性磷酸酶的含量，从而确定HPV RNA-DNA杂合体的含量。病毒载量的测定：样本产生的光信号由化学发光免疫分析仪来测量，表达为相对光单位（RLU）。通过其与设置的标准阳性对照（PC）之比来判定结果。当比值＞1.00时，认为HR-HPV DNA检测阳性，＜1.00时为阴性。RLU与样本所含DNA呈正比，即比值越高，样本中HR-HPV DNA的载量越高。

1.3.2 液基细胞学检查（Liquid-based Cytology，沉降式） 采用广州安必平医药科技有限公司的液基细胞学检测系统（LBP，沉降式），由病理科两名诊断医师按照伯塞斯达系统（TBS）宫颈细胞学分类法，采用TBS分级系统进行细胞学分类，并分别进行独立判读。

1.3.3 阴道镜检查及病理活检 由妇科医师首先采用白光或滤光在放大子宫颈图像的情况下，用质量分数5%的冰醋酸涂抹子宫颈，1 min后观察醋酸反应。再用碘液涂抹子宫颈，观察反应，阴道镜满意且异常者直接在病变处取活检。活检样本送往病理科，由两名病理医师分别进行独立病理诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.00统计学软件进行数据分析，HR-HPV阳性率、细胞学检查异常率等计数资料采用（n，%）表示，组间用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV阳性率、细胞学检查异常率及二者符合率 26970例适龄筛查妇女中HR-HPV阳性例数为2150例，阳性率为7.97%。其中HPV16/18阳性/其他12型阴性例数326例，占总人群1.21%，占阳性人群15.16%；HPV16/18阴性/其他12型阳性例数1492例，占总人群5.53%，占阳性人群69.40%；HPV16/18阳性/其他12型阳性例数332例，占总人群1.23%，占阳性人群15.44%。见表1。26970例适龄筛查妇女中细胞学筛查异常例数为720例，细胞学异常率为2.67%。其中ASCUS 327例，占所有细胞学异常例数的45.42%；LSIL 279例，占所有细胞学异常例数的38.75%；ASC-H 66例，占所有细胞学异常例数的9.17%；HSIL 47例，占所有细胞学异常例数的6.53%；AGC1例，占所有细胞学异常例数的0.14%。见表2。液基细胞学结果异常的720例样本中，HR-HPV检测出491例阳性；液基细胞学结果正常的26250例样本中，HR-HPV检测出1659例阳性。见表3。HR-HPV检测和液基细胞学学检查结果总符合率为93.00%[（24591+491）/26970]，阴性符合率为93.68%（24591/26250，95%CI=93.38～93.97），阳性符合率为68.19%（491/720，95%CI=64.65～71.59），阳性预测值为22.84%（491/2150，95%CI=21.66～24.06），阴性预测值为99.10%（24591/24820，95%CI=98.97～99.17，χ2=3627.32，P＜0.0001）。

表1 HR-HPV检测筛查人群感染率

表2 液基细胞学检查筛查人群感染率

表3 HR-HPV检测结果与液基细胞学结果对照

2.2 HR-HPV DNA检测与细胞学检测对宫颈病变的灵敏度及特异度比较 26970例适龄筛查妇女中共443例进行了阴道镜和病理活检，检出阴道镜及病理活检结果CIN1 97例，CIN2/3 46例，癌2例，宫颈病变率0.90%。其中病理结果CIN1-的298例中HPV检查阳性46例，液基细胞学检查异常23例，HPV+液基细胞学检查异常4例；病理结果CIN1+的145例中HPV检查阳性135例，液基细胞学检查异常124例，HPV+液基细胞学检查异常140例，见表4。HPV+液基细胞学检查其敏感性96.55%（95%CI=92.14～98.87）、特异性98.66%（95%CI=96.60～99.63）及准确率97.97%明显高于HPV、液基细胞学检测（χ2=402.10，P＜0.0001）。见表5。其中病理结果CIN2-的391例中HPV检查阳性133例，液基细胞学检查异常105例，HPV+液基细胞学检查异常84例；病理结果CIN1+的52例中HPV检查阳性48例，液基细胞学检查异常42例，HPV+液基细胞学检查异常51例，见表6。HPV+液基细胞 学检查其敏感性98.077%（95%CI=89.75～99.95）、特异性78.52%（95%CI=74.11～82.49）及准确率80.81%明显高于HPV、液基细胞学检测（χ2=126.80，P＜0.0001）。见表7。

表4 HR-HPV、液基细胞学检测结果与病理学（CIN1+）结果对照

表5 HR-HPV、液基细胞学检测敏感性、特异性及准确率比较（%）

表6 HR-HPV、液基细胞学检测结果与病理学（CIN2+）结果对照

表7 HR-HPV、液基细胞学检测敏感性、特异性及准确率比较（%）

2.3 HR-HPV DNA检测16/18分型、病毒载量与宫颈病变的相关性 对198例（有部分样本为混合感染，所以最后统计的数值会＞198例）有确定病理活检结果且HPV检测为阳性的样本进行回顾性分析，其中病理结果正常、CIN1、CIN2/3、癌，HPV16/18的平均载量分别为14、36、37、235 pg/mL；其他12型的平均载量分别为42、29、104、34 pg/mL。见表8。

表8 HR-HPV DNA检测16/18分型，病毒载量（pg/mL）与宫颈病变

3 讨论

近年来，由于性生活年龄提前，宫颈癌发病率有年轻化趋势[11-12]。全世界每年约有52.8万新发病例，80%发生在发展中国家，其中约有10.8万发生在中国[13]。根据中国肿瘤登记年报的数据显示，1989年—2011年，我国宫颈癌的发病率及病死率呈上升趋势，发病率从3.06/10万上升至13.40/10万，病死率从2.19/10万上升至3.56/10万[14-15]。

本研究对26970例进行了宫颈癌HPV与细胞学联合筛查的样本进行回顾性研究发现，深圳市龙华区参加联合筛查的适龄妇女HR-HPV DNA感染率为7.97%，与我国HPV分子流行病学调查研究中的HRHPV感染率8%～12%相类似[16-17]。本研究人群感染率接近下限，可能与本研究中样本主要来源于深圳市社区筛查和普通人群体检有关。另外，HR-HPV检测与液基细胞学检测符合率较好，总体符合率达到了93.00%，能有效地筛查出各级宫颈病变和宫颈癌。在更详细的数据分析中，发现了HPV16/18型的感染者相对于其他12型HR-HPV随着宫颈病变级别的升高二者比例也在升高，提示着HPV16/18型感染者有更高级别的病变风险。另外，有研究发现HR-HPV的病毒载量与宫颈病变的风险呈正相关，尤其是HPV16/18型，宫颈癌和高级别病变（CIN2/3以上）在病毒载量上（37∶235）差异更加明显，可能与本研究数据中的宫颈癌数量有限（仅2例）有关，参考其他一些病毒载量与宫颈病变的相关研究[18-19]，他们研究认为病毒载量与宫颈病变的相关性并不大，因此这一论点仍需更多的研究数据来证实。

综上所述，随着科技进步，宫颈癌筛查方法必然不断地提高和发展。HR-HPV DNA检测联合液基细胞学检查是宫颈癌及癌前病变筛查的理想方式，可最大限度地降低宫颈癌对妇女生命和健康造成的威胁。