耳内镜不同术式治疗HoltⅢ期外耳道胆脂瘤的临床分析

张正勇

山东省平邑县人民医院耳鼻咽喉科，山东平邑 273300

胆脂瘤是常见的耳道疾病， 在外耳道及中耳均有发生，胆脂瘤的发生与多种因素有关，先天性发育因素及创伤等均与胆脂瘤的发病有关。 胆脂瘤非真性肿瘤，多为角化上皮、胆固醇等聚集而成，并且能够逐渐增大。 随着病程的进展，不仅能够引起外耳道的阻塞、感染，而且能够侵犯中耳鼓室、乳突等[1-2]，导致听力的进一步损失，并且能够引起周围的骨质吸收和破坏， 甚至引起骨质内结构的损害，如颈静脉球及面神经等。 手术治疗是胆脂瘤的主要治疗方式，能够彻底清除病灶，恢复耳道及诸结构的正常功能[3]。HoltⅢ期外耳道胆脂瘤是指侵及乳突、鼓室及中耳的外耳道胆脂瘤，由于其发病根源在于外耳道，因此在治疗上存在其特殊性，近年来该院2016 年2 月—2018 年12 月采用耳内镜下单纯外耳道胆脂瘤切除术治疗HoltⅢ期外耳道胆脂瘤，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择平邑县人民医院收治的外耳道胆脂瘤患者78例，患者入选标准：①外耳道胆脂瘤诊断明确；②胆脂瘤分期符合HoltⅢ期；③初患者同意纳入研究。排除标准：①既往有听力损害史； ②合并中枢神经系统疾病或免疫系统疾病。患者入选后随机分为对照组及研究组，其中对照组39例， 男 20 例， 女 19 例， 患者年龄 27～64 岁， 平均年龄（36.2±7.2）岁，研究组 39 例，其中男 21 例，女 18 例，患者年龄 24～68 岁，平均年龄（36.5±8.1）岁，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，资料经该院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

两组患者均在气管插管全麻下手术治疗， 研究组采用耳内镜下外耳道胆脂瘤切除术，耳内镜为0°及30°视角镜头，探查外耳道后，先去除胆脂瘤中央部，增加操作空间，空间狭小，操作不满意者可加做耳朵前辅助切口，增加空间，然后沿着外耳道各壁去除外周上壁、前壁及下壁部分的胆脂瘤组织，最后去除后壁胆脂瘤组织[4]，对于较为坚硬的胆脂瘤，要充分浸泡软化，避免强行剥离，增加副损伤或引起出血，影响操作，中耳及鼓室内的胆脂瘤组织要轻柔洗出，清理干净，充分显露鼓膜，术中渗血影响操作时，可采用肾上腺素生理盐水棉球压迫止血，在后壁清理及磨除骨质时要注意力度，避免损伤面神经垂直段，完成操作后冲洗术区，外耳道碘伏纱条填塞。 对照组患者实施胆脂瘤切除术+鼓室成形术+乳突切除术， 在外耳道胆脂瘤清除完毕后， 距离鼓环5～10 mm 切开外耳道后壁皮肤，切开方位为12～6 点钟方向，分离皮瓣至鼓环处，向前方翻转皮瓣，骨钻磨除盾板，暴露鼓室腔及鼓窦，清除病变的炎性组织，如术野渗血，小块明胶海绵压迫止血，术后外耳道碘伏纱条填塞。 术后两组患者均48 h 内应用抗菌药预防感染。 两组患者术后均规律随访6 个月。

1.3 观察指标

观察两组患者临床疗效，并发症发生情况，比较两组患者术前及术后6 个月听阈恢复情况。

1.4 听阈检测

手术前及手术后进行纯音测听， 检测气导阈值与骨导阈值（0.5、1.0 HZ 及 2.0 HZ）变化情况。

1.5 疗效标准

临床疗效标准[5-6]，治愈：耳痛、耳堵、耳鸣等症状消失，气道听阈下降＞15 dB。显效：耳痛、耳堵、耳鸣等症状明显缓解，气道听阈下降＞15 dB；有效：耳痛、耳堵、耳鸣等症状较前缓解，气道听阈下降＜15 dB，但＞10 dB；无效：耳痛、耳堵、耳鸣等症状无缓解或加重，听力阈值下降＜10 dB。总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100.00%。

1.6 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，行 t 检验，计数资料采用[n(%)]表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

研究组临床总有效率为94.9%，对照组临床总有效率为92.3%，两组临床有效率，差异无统计学意义(χ2=0.214，P=0.644)，见表 1。

表1 两组患者有效率比较Table 1 Comparison of effective rates between the two groups

2.2 两组患者听阈恢复情况比较

两组患者术前气导及骨导听阈比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后气导及骨导听阈均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），术后气导及骨导听阈比较，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者气导及骨导听阈变化情况比较[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

表2 两组患者气导及骨导听阈变化情况比较[（），dB]Table 2 Comparison of changes in air conduction and bone conduction hearing threshold between the two groups[（），dB]

注：#表示同术前比较，P<0.05;* 表示同对照组术后比较，P<0.05

组别 时间 骨导 气导对照组（n=39）研究组（n=39）术前术后术前术后16.2±3.8(10.6±2.5)#16.1±3.7(8.2±2.2)#*50.4±6.9(26.4±4.2)#49.7±6.7(17.9±3.8)#*

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组术后发生眩晕1 例，术后复发1 例，并发症发生率为5.1%，对照组术后发生眩晕4 例，外耳道狭窄2例，复发2 例，并发症发生率为20.5%，研究组患者术后并发症发生率高于对照组， 差异有统计学意义 (χ2=4.129，P=0.042＜0.05)。

3 讨论

胆脂瘤是外耳道的常见疾病， 胆脂瘤的发生与多种因素有关，目前其发病的确切机制尚不完全清楚，胆脂瘤能够引起外耳道的阻塞，导致感染的发生，引起耳痛、耳鸣等临床症状， 并且能够侵入中耳， 引起听力的明显损害[5-7]。 而且耳道内缺乏皮下组织，胆脂瘤的生长容易导致骨质的破坏，也是导致中耳炎的常见原因之一。

外耳道胆脂瘤以手术治疗为主， 需完全清除胆脂瘤及其内壁的鳞状上皮组织， 对于HoltⅠ期和Ⅱ期的患者，行外耳道单纯的胆脂瘤切除即可， 能够获得满意的手术效果，而对于HoltⅢ期的患者，由于胆脂瘤侵入中耳及鼓室和乳突， 单纯行胆脂瘤切除或联合鼓室成型等手术方式目前尚无统一的意见。 部分学者认为病变累积中耳结构， 需联合行鼓室成型和乳突切除才能达到彻底清除病灶的目的，减少复发的可能。而有研究认为，对于HoltⅢ期外耳道胆脂瘤，单纯行胆脂瘤切除，多能够获得满意的治疗效果。 该组资料中对Holt Ⅲ期的外耳道胆脂瘤行胆脂瘤切除术及胆脂瘤切除+鼓室成形术+乳突切除术， 结果发现研究组的临床有效率同对照组无显著差异， 有效率均达到了90%以上，气导与骨导听阈均获得明显改善，研究组听阈改善的效果要明显优于对照组。 研究组气导听阈从（49.7±6.7）dB 降低到（17.9±3.8）dB，翟建光等人[8]采用内耳镜相同术式治疗Ⅲ期胆脂瘤患者， 患者气导听阈从（39.7±2.0）dB 下降到（23.6±2.5）dB，该文采用内耳镜治疗听阈改善的效果要优于翟建光等人的研究， 其可能与手术经验积累等因素有关。 术后并发症的发生几率及听阈恢复情况要优于对照组， 说明对于Holt Ⅲ期的外耳道胆脂瘤，单纯行胆脂瘤切除能够取得较好的临床效果。 其原因可能与外耳道胆脂瘤与中耳胆脂瘤对中耳结果的破坏机制不同，外耳道胆脂瘤源于外耳道，其生长后突入鼓室或乳突，但行外耳道胆脂瘤切除术后病变根源得以去除，清除突入中耳的胆脂瘤组织后， 继发性的炎症能够得到有效的控制。 而行鼓室成形术及乳突切除术对鼓室、鼓膜及乳突等结构的破坏较大，反而增加并发症发生的风险，影响术后的恢复。 但对于单纯胆脂瘤切除后，中耳炎仍然反复发作或胆脂瘤复发的患者， 可考虑再次进行手术对鼓室及乳突病变进行清除。

综上所述，HoltⅢ期的外耳道胆脂瘤， 在耳内镜下行单纯的胆脂瘤切除，能够获得较好的临床效果，促进患者术后听力的恢复，而且能够有较少手术创伤，减少术后并发症的发生。