药师干预对白蛋白临床合理应用的影响分析

卢元元，潘莉丽，张向芙

南昌市第三医院，南昌 330009

人体内的白蛋白（albumin，ALB）由肝细胞合成，约占血浆蛋白总量的50%～60%，具有维持血浆胶体渗透压和免疫调节等作用［1］。人血白蛋白注射液是白蛋白的药物剂型，从乙肝免疫健康人的血浆中提取制成，主要用于补充人体白蛋白治疗相关疾病，因其原料的局限性及2007 年以来国家对人血白蛋白生产加大了监管力度，时有临床供应短缺的现象，此外高昂的价格也给医保资金带来一定的压力。为了体现药师价值，探寻药学服务转型切入点，促进和规范人血白蛋白临床合理应用，减少医疗资源浪费、降低药占比显得非常重要。本研究采用回顾分析和药师实时干预后效果对比的方法，对我院人血白蛋白的使用情况进行统计、分析，并参考相关指南评价用药的合理性，为药学服务转型和规范我院人血白蛋白使用提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究材料

我院2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期间所有使用白蛋白的住院患者病例。需补充说明2016年1 月1 日—2016 年12 月31 日药师未干预白蛋白的临床应用，2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日药师根据住院医嘱实时干预疑似不合理处方，为使白蛋白合理应用常态化，故药师干预时间为两年。

1.2 研究方法

通过医院信息系统（HIS）检索出我院2016 年1 月1 日—12 月31 日期间所有使用白蛋白的住院患者病历，设计表格提取病历中研究所需信息。参照美国大学医院联合会（UHC）推荐的白蛋白使用指南［2］，回顾分析以评价其用药合理性，找出欠合理点，针对性的开展相关培训；并在2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期间对疑似不合理的白蛋白医嘱实施用药前干预。最后通过HIS 系统检索出2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期间所有使用白蛋白的住院患者病例，分析其用药合理性，与干预前用药合理性进行对比，探讨药师转型的药学服务切入点。

具体调查项目包括：住院号、住院科室、患者年龄、性别、体重、临床诊断、住院天数、白蛋白用药天数、白蛋白用法用量、病程记录的用药理由、手术名称等。统计上述研究数据，同时询访临床医师对白蛋白临床应用要点，总结白蛋白用药特征并分析原因。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

2016 年共有219例病例使用了人血白蛋白，男性130例，女性89例，性别比例约为1.5∶1。其中年龄最大为89岁，最小的为新生儿，平均年龄58.5岁。2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日 共有624例病例使用了人血白蛋白，男性360例，女性264例，其中年龄最大为93岁，最小的为新生儿，平均年龄61.3岁。

2.2 白蛋白临床应用情况

2.2.1 白蛋白临床应用科室分布及用量统计白蛋白使用科室分布及患者人数见表1，主要集中在新生儿科、ICU、肿瘤内科，这与该院乳腺肿瘤专科特色，新生儿科为优势学科相一致。骨科在2017、2018 年重点打造，新开展了系列四级手术，值得注意的是经药师干预神经外科和外科白蛋白的用量明显减少。

表1 白蛋白使用科室分布表

2.2.2 白蛋白临床适应症分布白蛋白临床应用情况见表2，用药人数最多的疾病依次为新生儿黄疸、休克、乳腺癌转移，其次为慢性肾脏病、颅脑外伤、脑卒中等，药师干预前后相差不大。在病种分布方面，根据指南及文献［3-5］药师干预后适应症不适宜的现象减少，如川崎病、慢性阻塞性肺疾病未再使用白蛋白，骨折等其他疾病使用白蛋白的量也明显减少。人均用量最高的疾病依次为休克、肝癌肝硬化、消化道良性疾病、乳腺癌转移、卒中、颅脑外伤，新生儿用药人数最多，但人均用药量最少，主要是因为按体重给药，且新生儿黄疸一般用药一次。药师干预后人均用药量明显减少，主要是因为药师介入以后白蛋白的用药疗程更为规范。

表2 白蛋白临床应用疾病分布表

2.2.3 白蛋白处方点评合格率统计主要以美国大学医院联合会推荐的白蛋白使用指南作为参照标准，结合各专科专业书籍推荐，从适应症、用法用量、疗程三个方面进行点评。点评结果统计见表3。在疗程方面主要参考血清白蛋白水平和临床症状改善情况。药师干预后处方不合格率较干预前显著降低。

表3 白蛋白处方点评结果统计表

3 讨论

3.1 药师干预前白蛋白用药特征总结

在药师干预前白蛋白使用不合理现象普遍，主要表现白蛋白使用疾病范围十分广泛，几乎涉及全身各个系统的疾病。比如慢性阻塞性肺疾病在美国大学医院联合会推荐的白蛋白使用指南和相关专业书籍中均未见推荐使用白蛋白。其次白蛋白医嘱用法未按说明书和指南推荐使用，而且护士在静脉滴注白蛋白时没有严格按照说明书操作，偶有输液反应发生。再次，成人患者医嘱使用白蛋白疗程很随意，约30%的患者仅用药一次。根据2014 年《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》［6］新生儿胆红素升高可使用白蛋白，白蛋白可结合血浆中未结合的胆红素，使之不能透过血脑屏障而减少胆红素脑病的发生，并能加快胆红素转运，降低血浆中未结合胆红素浓度。

3.2 原因分析

3.2.1 医护因素医护专业素养不够，调查发现部分年资低的医生不了解白蛋白，甚至连白蛋白的说明书都没有看过，造成临床医师在实际使用过程中随意性大。比如：发现任何疾病如伴有低白蛋白血症，即使用白蛋白注射液；另外部分医生似乎对白蛋白存在心理依赖。尽管众多研究和指南表明白蛋白与氯化钠注射液或其他非蛋白胶体液相比，对肝衰竭、脑梗死的临床结果的影响并无统计学差异，也未显示更差的影响，且血清白蛋白水平与死亡率不相关［7］，但部分医生的用药习惯和对白蛋白的依赖心理，使他们坚持在临床实践中使用白蛋白。

3.2.2 患者及家属因素部分患者受传统营养观念的影响，坚信白蛋白有很多疗效，能增强免疫力，患者及家属主动要求使用白蛋白。尤其是第三方付费的患者，并不考虑费用问题，坚持使用白蛋白作为营养补充。白蛋白作为营养补充，性价比很低，因为白蛋白共有584 个氨基酸残基，以天门冬氨酸、谷氨酸、赖氨酸及精氨酸居多，不涵盖全部20 种必需氨基酸，营养价值不全面、不均衡；而且白蛋白在疾病状态半衰期约5～11 d，不会很快被分解利用。调查中发现部分患者仅使用1 次白蛋白，主要是由于病重放弃治疗或者转院治疗。

3.2.3 管理因素缺乏基于循证医学的使用指南作指导，尤其是国内，缺乏白蛋白使用的指南和监管依据，仅在2014 年的处方点评文件中有血液制品专项点评要求，更缺乏像抗菌药物专项整治的力度。

3.3 药师干预方式及措施总结

新“医改”方案指出逐步取消药品加成，旨在解决看病难、看病贵问题，促进合理用药。新医改格局下，药师提供药学服务，要求实施事前处方、医嘱审核以及事中对患者进行用药宣教，与医、护共同配合，做好合理用药工作。药师针对白蛋白临床合理用药干预主要从以下几个方面：（1）在全院进行宣讲、学习美国大学医院联合会推荐的白蛋白使用指南，同时收集专业科室提供的白蛋白使用推荐的专业书籍、指南和共识。此外，药学部门与医务科、医保办、护理部联合制定本单位白蛋白使用管理制度并进行全院宣讲，在医院大查房及院周会上强调临床医师使用白蛋白过程中必须参考说明书、文献和指南。这样可避免临床医生在诊疗过程中无适应症使用白蛋白，同时也避免药师对专业科室的错误干预影响临床诊疗工作；（2）与信息系统合作，设定处方权限，限制主治以下医生开处白蛋白，如遇紧急情况急需使用白蛋白可越权使用，24 h 内完善手续；（3）与药房合作，对白蛋白医嘱汇总初筛，针对疑似不合理用药实施用药前干预，每个月底对使用白蛋白的科室进行医嘱点评，对不合理使用的病历予以质控，对有滥用行为的当事医生在院周会上通报；（4）与医院医保科室合作，对要求营养补充的患者及家属做沟通工作。

3.4 干预后白蛋白用药特征总结

在药师干预后，临床使用白蛋白更为合理。白蛋白适应症不合理的现象减少了，像慢性阻塞性肺疾病、川崎病、骨折未再使用白蛋白。经过药师干预宣讲，在用法用量和疗程方面有了明显改善：（1）白蛋白一般采用5%葡萄糖或生理盐水适当稀释后做静脉滴注；（2）控制滴注速度：在开始静滴的15 min 内，应特别注意缓慢滴注，逐渐加速至2 mL/min；（3）用量和疗程：根据患者临床症状和血清白蛋白水平酌情考虑，一般因严重烧伤或失血所致休克可直接注射本品5～10 g，隔4～6 h 重复注射一次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10 g，直至水肿消失［8］。根据UHC 指南中关于“人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南”［2］推荐，人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低（＜15 g/L）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，视患者情况而定，依据医保相关政策，我院规定血清白蛋白水平在28 g/L 以上，停止使用白蛋白。总体来讲干预后处方点评不合格率明显降低。

4 结论

经过回顾分析可以看出，我院的白蛋白临床应用不够规范，医护人员、患者及家属对白蛋白的认识也存在部分误区。药师通过对医护患的宣讲沟通，以及对医嘱实时干预，对疑似不合理的处方与医生进行探讨，可减少白蛋白资源浪费。同时笔者呼吁相关部门组织撰写白蛋白用药指南、明确监管责任，在医疗圈开展指南的普及教育。药学部门对临床用药实行全方位药学服务，多措并举能改善白蛋白的用药合理性。