瘢痕子宫开展规范化管理模式对阴道分娩结局的影响分析

柏智 乔洁 杨茗

【摘要】 目的 分析探讨瘢痕子宫开展规范化管理模式对阴道分娩结局的影响。方法 100例瘢痕子宫拟行阴道分娩产妇， 按照随机原则分为对照组和试验组， 各50例。对照组采用常规管理模式， 试验组在对照组基础上实施规范化管理。观察比较两组患者的阴道试产率、阴道分娩成功率以及中转剖宫产率、子宫破裂率， 同时比较两组的产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分。结果 试验组的阴道试产率、阴道分娩成功率分别为96.00%、82.00%高于對照组的82.00%、64.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。试验组的中转剖宫产率、子宫破裂率分别为10.00%、4.00%低于对照组的30.00%、18.00%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。试验组的产程时间（15.11±1.48）h短于对照组的（18.12±1.35）h， 产时出血量（256.41±15.29）ml少于对照组的（488.76±20.31）ml， 新生儿Apgar评分（9.41±1.37）分高于对照组的（8.18±1.14）分， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 对瘢痕子宫再次妊娠拟行阴道分娩产妇开展规范化管理， 不仅能有效提高产妇阴道自然分娩率， 降低中转剖腹产及子宫破裂率， 还能有效缩短产程时间， 减少产时出血量， 改善母婴不良结局。

【关键词】 瘢痕子宫;阴道分娩;规范化管理;剖宫产;分娩结局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.031

近年来， 随着医疗技术的不断提升， 我国的剖宫产率日益升高， 剖宫产虽能快速结束产程， 减轻产妇痛苦， 但再次妊娠时， 极易发生胎盘植入、凶险性前置胎盘、产后出血等， 严重危害产妇及新生儿生命健康[1]。

因此， 积极开展剖宫产术后阴道分娩管理（vaginal birth after cesarean， VBAC）十分必要， 这对降低剖宫产率及母婴近远期并发症发生率均具有十分重要的意义。VBAC是美国国立卫生研究院和美国妇产科学会均比较热衷的一种降低剖宫产率的方法， 有报道显示， 美国VBAC试产率目前已有所下降， 且稳定在10%左右[2]。但面对我国目前居高不下的剖宫产率， 要如何展开有效管理成为了国内产科学界亟待解决的问题。本文尝试对瘢痕子宫再次妊娠拟行阴道分娩孕妇展开规范化管理， 获得了较为理想的效果， 具体结果现做报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院产科2019年2月～2020年1月收治的100例瘢痕子宫拟行阴道分娩产妇为研究对象， 按照随机原则分为对照组和试验组， 各50例。对照组年龄20～42岁， 平均年龄（27.38±4.88）岁;孕周37～40周， 平均孕周（38.28±0.58）周;瘢痕厚度3～7 mm， 平均瘢痕厚度（4.53±1.03）mm。试验组年龄22～40岁， 平均年龄（26.74±4.42）岁;孕周38～41周， 平均孕周（39.84±0.55）周;瘢痕厚度2～5 mm， 平均瘢痕厚度（4.17±1.06）mm。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准认可， 且在研究前产妇及其家属已签字同意参与。纳入标准[3]：孕11～13+6周建立孕产期保健手册准备阴道试产的瘢痕子宫孕妇， 既往有1次子宫手术史（子宫下段剖宫产术、子宫肌瘤剔除术但未穿透宫腔者）;前次手术后恢复良好， 未合并切口感染;孕周37～41周， 本次分娩距前次手术时间≥2年;没有前次具有的剖宫产指征， 具备阴道分娩条件。排除标准：有2次及以上子宫手术史、子宫破裂史、子宫肌瘤剔除术穿破宫腔者、宫角妊娠破裂修补术或其他术式者;前次手术后伴有严重切口感染者;本次妊娠≥37周， 本次分娩时间距前次手术时间<2年者;本次妊娠有明显剖宫产指征。

1. 2 方法 对照组开展常规管理模式， 根据患者实际情况进行对症管理， 包括建档立卡、口头宣教、常规门诊孕检、住院分娩等管理。试验组在对照组基础上展开规范化管理， 方法如下：①产前、产时评估：妊娠期最少对孕妇评估5次， 第1次评估为建档阶段， 主要评估前次手术原因、距离本次妊娠时间、宫口开大程度、切口愈合、前次分娩史、是否有过阴道分娩史等。孕30周时进行第2次评估， 该阶段主要利用超声评估瘢痕连续性、血流、瘢痕厚度、瘢痕处胎膜是否凸向浆膜层以及排除分娩禁忌证。第3次评估在孕36周时， 再次排除分娩禁忌证、确定分娩方式。孕37～41周入院， 进行第4次评估， 主要评估是否可以阴道试产、产道、胎儿大小、胎监情况、本次妊娠是自然临产或引产。临产后进行第5次评估， 重点对胎心、宫颈扩张、胎先露下降程度、产程进展情况进行评估;产程中要时刻进行评估， 包括胎膜破裂时、胎心异常时、孕妇自觉症状出现异常等。②宣教始终贯穿：首次宣教为孕妇在瘢痕子宫专科门诊建档时。14～29+6周进行第2次宣教， 重点对孕妇进行营养和体重管理， 胎儿体重控制在3.0～3.9 kg， 对症处理妊娠合并症、并发症等;36周后到助产士门诊再次进行健康宣教， 该阶段主要指导孕妇练生育舞蹈操、培训其自由体位分娩、会阴保健及如何控制阴道炎发生。③严密观察变异：注意观察、倾听孕妇的主诉， 包括切口疼痛、呼吸费力、阴道流液或流血;注意体征， 如腹形异常、子宫张力大、子宫拒按、血尿、胎心异常等;注意胎监变化和心电监护变化。④镇痛管理：产时采取的镇痛方式包括椎管内麻醉、多功能分娩镇痛仪、导乐分娩等， 原则上建议瘢痕子宫阴道试产的孕妇进行分娩镇痛。⑤随时叫停原则：对于没有继续试产意愿的孕妇可以随时终止试产， 中转为剖宫产。⑥制定预案保驾护航：制定相关应急预案， 产房要具有紧急剖宫产手术室及能力， 并具有与新生儿科、麻醉科、检验科、超声科等多学科协作能力， 为孕妇保驾护航。

1. 3 观察指标及判定标准 观察比较两组的阴道试产率、阴道分娩成功率、中转剖宫产率、子宫破裂率， 产程时间、产时出血量及新生儿Apgar评分。Apgar评分标准[4， 5]：主要包括肤色、肌张力、心率、反射、呼吸等内容， 分值0～10分。其中， 0～3分为新生儿重度窒息， 4～7分为新生儿轻度窒息， ≥8分为正常新生儿。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t檢验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者分娩情况比较 试验组的阴道试产率、阴道分娩成功率高于对照组， 中转剖宫产率、子宫破裂率低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者产程时间、产时出血量及新生儿娩出情况比较 试验组的产程时间短于对照组， 产时出血量少于对照组， 新生儿Apgar评分高于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。

3 讨论

我国近年来剖宫产率不断升高的原因有多种， 但最主要的还是人们被“一次剖宫产， 次次剖宫产”理念误导， 加上产前评估不到位， 导致绝大多数产妇都会再次选择剖宫产。有学者认为， 既往有一次剖宫产史的孕妇， 通常只要经过标准化分娩方案管理， 那么阴道试产率及阴道分娩率都将比未管理的孕妇有所提高[6]。

本院针对瘢痕子宫引导分娩产妇展开了规范化管理， 并与常规管理的效果进行比较分析发现， 试验组经规范化管理后阴道试产率、阴道分娩成功率均明显高于对照组， 而中转剖宫产率、子宫破裂率明显低于对照组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。该结果提示， 开展规范化管理模式能有效提高瘢痕子宫孕妇的阴道试产率及阴道自然分娩率， 显著降低剖宫产率， 并能有效预防产妇子宫破裂， 改善分娩结局。这是因为规范化管理模式能将评估工作贯穿整个孕期， 从建档开始进行评估直至分娩， 尤其是产时增加评估频率， 以便随时掌握产妇的生产动态变化， 合理选择分娩方式;同时定期对产妇进行宣教、指导产妇进行营养与体重管理， 并指导其训练生育舞蹈操， 为后续的阴道成功试产及分娩做好充分准备[7， 8]。此外， 本文研究结果显示， 试验组的总产程时间短于对照组， 产时出血量少于对照组， 新生儿Apgar评分高于对照组， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。由此可见， 规范化管理在瘢痕子宫阴道分娩产妇中可行性较高， 不仅能缩短产程时间和减少产时出血量， 还能改善母婴结局， 保障新生儿身心健康。主要是因为规范化管理在产时能严密观察产妇体征的变异， 认真观察产妇的主诉、生命体征、胎心监测等指标， 发现异常及时处理， 制定随时叫停原则， 从而有效缩短产程时间， 此外规范化管理要求在产前必须制定好应急预案， 一旦可疑先兆子宫破裂立即实施即刻剖宫产， 以确保母婴安全[9， 10]。

综上所述， 对瘢痕子宫再次妊娠拟行阴道分娩产妇开展规范化管理， 不仅能有效提高产妇阴道自然分娩率， 降低中转剖腹产及子宫破裂率， 还能有效缩短产程时间， 减少产时出血量， 改善母婴不良结局， 值得推广。

参考文献

[1] 孔志伟， 周美娟， 全晓广. 瘢痕子宫再次妊娠早产经阴道分娩的可行性以及对母婴结局的影响. 中国当代医药， 2019， 26（25）：140-142.

[2] Kaelin AA， Honart A， Monteagudo A， et al. Cesarean Delivery Changes the Natural Position of the Uterus on Transvaginal Ultrasonography. Journal of Ultrasound in Medicine， 2018， 37（5）：1179-1183.

[3] 陈雅颂， 袁力， 钟沅月. 新产程标准对瘢痕子宫孕妇再次阴道分娩结局的影响. 广东医学， 2017， 38（22）：3473-3474.

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[7] Niles KM， Barrett JFR， Ladhani NNN. Comparison of cesarean versus vaginal delivery of extremely preterm gestations in breech presentation： retrospective cohort study. The Journal of Maternal-Fet al and Neonatal Medicine， 2019， 32（7）：1142-1147.

[8] 张勤连. 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的临床观察. 中国药物与临床， 2020， 20（1）：117-119.

[9] 吴而立. 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择及经阴道分娩可行性、安全性研究. 中国妇幼保健， 2018， 33（16）：3642-3645.

[10] 吴兆晴， 徐金霞. 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析. 中国妇产科临床杂志， 2019， 20（3）：247-248.

[收稿日期：2020-03-30]