硬膜外血补丁预防硬脊膜穿刺后头痛的效果探讨

孟才华 冯秀珍 曹丽蓬

【摘要】 目的 探讨预防性硬膜外血补丁（EBP）预防硬脊膜穿刺后头痛（PDPH）的效果及安全性。方法 79例硬脊膜穿破患者， 根據有无预防性措施分为A组（33例）和B组（46例）。A组实施EBP， B组实施对症保守治疗。比较两组患者PDPH发生率、持续时间， 分析实施EBP患者的并发症发生情况。结果 A组 PDPH发生率51.5%低于B组的73.9%， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组PDPH持续时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。所有进行EBP的患者均未出现感染、发热、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血肿等并发症。结论 预防性EBP可以安全有效地降低PDPH发生率， 但是最佳的给予EBP的时机需要进一步的研究证实。

【关键词】 硬膜外血补丁;硬脊膜穿刺后头痛;硬脊膜意外穿破;椎管内麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.001

【Abstract】 Objective   To discuss the effect and safety of prophylactic epidural blood patch （EBP） in preventing post-dural puncture headache （PDPH）. Methods   A total of 79 cases of dural puncture patients were divided into group A （33 cases） and group B （46 cases） according to the preventive measures. Group A received EBP， and group B received symptomatic conservative treatment. The incidence of PDPH and duration of PDPH of the two groups was compared， and the occurrence of complications of patients with EBP was analyzed. Results   The incidence of PDPH 51.5% of group A was lower than that of group B 73.9%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in duration of PDPH， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. All patients undergoing EBP had no complications such as infection， fever， low back pain， radiating pain in the lower limbs， re-piercing the dura mater or epidural hematoma. Conclusion   Prophylactic EBP could effectively and safely prevent post-dural puncture headache， but the best EBP timing needs to be confirmed by further studies.

【Key words】 Prophylactic epidural blood patch; Post-dural puncture headache; Accidental dural puncture; Neuraxial anesthesia

硬脊膜穿刺后头痛（post-dural puncture headache， PDPH） 是由于硬膜外穿刺过程中意外穿破硬脊膜， 脑脊液持续外漏， 使脑脊液压力下降而导致的头痛， 是最常见的椎管内麻醉并发症， 腰麻和硬膜外麻醉导致PDPH的发生率约为1%[1]。PDPH常表现为压榨性头痛， 可伴有恶心呕吐、颈项僵直或颈项痛、耳鸣、视物模糊等症状， 严重影响了患者的生活质量以及产后照顾新生儿的能力[2]。如何预防PDPH的发生是亟待解决的问题， 目前研究预防PDPH的主要策略是阻止进一步脑脊液漏或增加脑脊液生成， 临床上常用的预防办法包括体位治疗、液体治疗以及硬膜外填充疗法如硬膜外腔填充生理盐水、胶体液、自体血[3-5]。文献报道体位治疗及液体治疗预防PDPH效果欠佳[6， 7]， 硬膜外填充疗法中硬膜外血补丁（epidural blood patch， EBP）治疗效果最好。有研究报道可以使PDPH的发生率由80%降低到20%[8]， 但是也有研究[9]认为预防性EBP可以降低头痛的严重程度， 但不会降低PDPH的发生率， 本文通过回顾性分析本中心过去3年硬膜外意外穿破的病例， 以评估EBP用于预防PDPH的效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年12月30日～2020年2月15日本中心共行硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉患者37768例， 硬脊膜穿破79例（0.2%）。79例硬脊膜穿破患者根据有无预防性措施分为A组（33例）和B组（46例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 PDPH的诊断标准 根据国际头痛协会的定义 [10]， PDPH的诊断需要满足以下几个条件：有椎管内麻醉史;头痛随体位变化， 在坐起或站立15 min内恶化， 平卧15 min内改善;至少伴随有颈部僵硬、耳鸣、听力障碍、畏光、恶心等症状之一。

1. 3 方法 硬膜外穿刺过程中若出现脑脊液流出或硬膜外导管置管后回抽出清亮液体， 可确定为硬脊膜意外穿破， 立即更换穿刺间隙， 于上一个间隙穿刺并向上置管1～2 cm， 控制疼痛麻醉平面T10以下。A组实施EBP， 患者在手术结束或分娩结束后即刻抽取10～20 ml自体静脉血， 通过硬膜外导管缓慢注入硬膜外腔， 嘱患者平卧2 h。B组实施对症保守治疗， 包括卧床休息2 d， 静脉补液， 2000～3000 ml/d。两组术后均采用相同的静脉镇痛方案， 如果出现头痛则根据患者意愿给予氨茶碱或者EBP治疗。

1. 4 观察指标 比较两组患者PDPH发生率、持续时间， 分析实施EBP患者的并发症发生情况。并发症包括感染、发热、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血肿。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组PDPH 发生率及持续时间比较 A组 PDPH发生率51.5%低于B组的73.9%， 差异有统计学意义（P<0.05）;兩组PDPH持续时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 并发症 所有进行EBP的患者均未出现感染、发热、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血肿等并发症。

3 讨论

本研究回顾性研究发现， 硬脊膜意外穿破后预防性给予EBP可以有效的降低PDPH的发生率， 所有给予EBP的患者均没有出现相关并发症。

PDPH的发生机制目前尚不完全清楚， 最可能的原因是硬脊膜穿破后导致脑脊液持续外渗， 造成脑脊液容量降低和颅内压力下降， 从而造成颅内疼痛敏感结构受引力牵拉引起头痛， 这种牵拉力在患者直立时加剧平卧时缓解， 另外， 脑脊液容量减少后可能会直接激活腺苷受体造成脑血管扩张和疼痛敏感部位脑结构拉伸引起头痛[10]。

预防PDPH的关键是减少或阻止脑脊液的渗漏以及增加脑脊液的生成， 传统预防EBP的方法包括卧床、静脉补液及腹部加压等。平卧休息可以临时缓解症状， 但不会减少头痛发病率。Kim等[6]发现脑膜穿破后仰卧1 h和4 h， PDPH的发生率、发生时间和严重程度没有区别， 而且长时间卧床使产妇很难喂养和照顾婴儿， 也增加了深静脉血栓形成的风险。静脉补液的目的是期望通过增加脑脊液的生成以纠正脑脊液的丢失与脑血管扩张防治头痛， 但是目前的荟萃分析表明， 无证据支持静脉补液可以有效降低头痛的发生率[7]。俯卧位和腹部加压通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解， 有研究证实剖宫产术后立即腹部加压能够降低头痛发生率， 但目前尚无证据支持腹部加压可以缩短PDPH持续时间[11]。

采用EBP预防和治疗PDPH的机制是一方面可以挤压脑脊液向头部流动， 从而增加颅内压;另一方面可以形成血凝块封闭硬脊膜上的破口， 阻止了脑脊液进一步渗漏[12]。EBP的最佳用血量目前尚无定论， 大多数研究认为理想用血量为成人15～20 ml， 儿童0.2～0.3 ml/kg[13]。一项多中心随机双盲试验共纳入121例产妇， 分别用血15、20、30 ml， 结果三组间发生腰痛几率无差别， 但是腰痛程度15 ml最轻[14]。本中心33例行EBP患者中， 27例使用了15 ml自体血， 20例未发生头痛， 成功率74%， 其中有1例预计推注20 ml自体血， 但是在推注到15 ml时遇到阻力遂停止继续推注;另有4例使用了20 ml自体血均发生了头痛;2例使用了10 ml自体血未发生头痛， 因为20 ml和10 ml的例数较少， 最佳的EBP用血量未来需要更多的研究来证实。

预防性应用EBP是指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。而Scavone等[15]将64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇， 随机分为预防性使用EBP 20 ml组和假血补丁组（抽血但不进行注射）， 结果两组PDPH的发生率和再次需要治疗性血补丁的应用率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是2014年的一个报道[8]指出， 对于行硬膜外激素注射治疗时发生硬脊膜意外穿破的慢性疼痛患者， 使用预防性EBP可以使PDPH的发病率从80%减少到20%。本研究结果支持预防性EBP可以降低PDPH的发病率， 但是仍有51.5%的患者发生了头痛， 高于既往研究的20%， 可能的原因是选择推注EBP的节段及推注时间不同。血液注入硬膜外腔后更倾向于向头侧扩散， 所以如果要取得较好的效果， EBP卧位穿刺间隙应比之前的穿刺间隙至少低一个节段， 但是为了防止硬膜外穿破后从硬膜外腔注入麻醉药会从破孔渗入蛛网膜下腔而导致麻醉平面过高甚至全脊麻， 所以本中心在硬脊膜穿破后的处理是改上一间隙穿刺并置管;另外一个可能的原因是给予EBP的时间过早， 通常是在术后或分娩结束后即刻推注EBP， 距离最后一次给予局麻药的时间距离较短， 不利于血凝块的形成。既往也有研究显示， 发生硬脊膜穿破后24 h内行EBP效果欠佳[16]， 其最佳时间应为硬脊膜穿破发生后24～72 h[17]。未来需要更多的前瞻性研究结果确定最佳的给予EBP的时机。

需要注意EBP禁忌证， 如硬膜外穿刺血管损伤出血、菌血症、白细胞计数升高、发热等;静脉抽血过程中要严格执行无菌技术， 以防感染;注射速度应缓慢， 如有不适立即停止注射， 本中心的病例均严格无菌操作， 缓慢注射自体血， 操作过程中如果有阻力或患者有诉腰部胀痛即停止操作， 而且所用静脉自体血量较少， 所以行EBP的患者均未出现感染、发热、腰背痛、下肢放射痛、硬膜外血肿等并发症。

综上所述， 预防性EBP可以安全有效降低PDPH发生率， 但是最佳的给予EBP的时机需要进一步的研究证实。本研究存在一定的局限， 因为是回顾性研究， 患者疼痛评分及治疗后的反应等信息记录不全， 远期随访资料缺失， 所以未来需要前瞻性大样本研究进一步证实。

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[收稿日期：2020-05-09]