微创穿刺血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血的疗效对照研究

王家清 刘华亭 刘强

【摘要】 目的 对比微创穿刺血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术治疗脑出血的疗效。方法 回顾性分析90例急性脑出血患者的临床资料， 根据手术方法不同分为研究组（46例）和对照组（44例）。对照组采取小骨窗开颅血肿清除术治疗， 研究组采取微创穿刺血肿清除术治疗， 对比两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除量、术后昏迷时间、术后并发症发生情况、死亡情况以及神经功能缺损情况。结果 研究组患者手术时间（1.0±0.3）h、术后昏迷时间（6.4±2.0）d均短于对照组的（3.6±0.4）h、（10.5±2.4）d， 术中出血量（28.5±5.8）ml少于对照组的（125.6±20.0）ml， 血肿清除量（16.8±3.8）ml高于对照组的（10.5±1.3）ml， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率4.35%低于对照组的18.18%， 差异具有统计学意义（χ2=4.358， P=0.037<0.05）。研究组死亡率0与对照组的4.55%对比， 差异无统计学意义（χ2=2.138， P=0.144>0.05）。治疗后， 研究组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（11.5±1.8）分低于对照组的（15.0±2.5）分， 差异有统计学意义（t=7.647， P=0.000<0.05）。结论 相较于小骨窗开颅清除术， 微创穿刺血肿清除术在脑出血患者治疗中的应用效果更为理想， 值得临床推广。

【关键词】 微创穿刺血肿清除术;小骨窗开颅血肿清除术;脑出血;疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.013

脑出血属于临床常见的急性脑血管疾病， 约占全部脑卒中患者的20%～30%， 其中急性期死亡率高达30%～40%， 即使存活者也易遗留下不同程度的认知障碍、运动障碍、构音障碍、吞咽障碍等后遗症[1]。该病的发生原因主要与脑血管病变有关， 影响因素包括高血压、糖尿病、高血脂、血管老化、吸烟等[2]。目前， 手术是治疗急性脑出血的主要方法， 但临床收效却参差不齐[3]。鉴于此， 本研究回顾性分析了2017年1月～2019年12月本院90例急性脑出血患者的临床资料， 对比微创穿刺血肿清除術与小骨窗颅血肿清除术的应用效果， 为进一步完善脑出血患者的手术方案提供有利的参考依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2019年12月于本院进行手术治疗的90例急性脑出血患者的临床资料， 根据手术方法不同分为研究组（46例）和对照组（44例）。对照组男29例， 女15例;年龄45～75岁， 平均年龄（60.5±5.2）年;病程4～55 h， 平均病程（30.5±8.9）h。研究组男29例， 女17例;年龄45～74岁， 平均年龄（60.6±5.3）年;病程4～55 h， 平均病程（30.4±8.9）h。两组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准：符合全国第4届脑血管病学术会议中的诊断标准;首次发病;具有手术指征;本次研究已告知患者家属知情同意。排除标准：恶性疾病;脑动脉瘤、血管畸形等疾病;脑干出血;凝血功能障碍、血友病、血小板减少等严重出血倾向;合并心功能不全;严重肝肾功能不全;一般情况不佳无法耐受手术者。

1. 2 方法 对照组采取小骨窗开颅血肿清除术治疗， 方法：常规消毒， 气管插管全身麻醉， 在最大血肿量层面开放4～5 mm切口， 逐层切开头皮与皮下组织， 深至骨膜， 之后在颅骨钻孔， 扩大骨孔。通过咬骨钳处理， 将骨孔扩大至3 cm的小骨窗， 将硬膜以“十”字形剪开， 穿刺血肿， 抽取出液化血肿。将脑组织分离， 直达血肿腔， 以脑压板操作， 清除血凝块并彻底止血， 冲洗血肿腔观察无活动出血， 随后常规留置引流管， 依次缝合。术后常规应用抗感染等治疗。研究组采取微创穿刺血肿清除术治疗， 方法：根据CT明确血肿部位， 选择穿刺点。协助患者取仰卧体位， 局部麻醉处理， 消毒后穿刺硬膜与颅骨， 完成穿刺拔出针芯， 连接引流管， 采用注射器抽出血肿， 注意操作幅度， 以生理盐水对血管腔进行冲洗。血肿清除后将穿刺针拔出， 引流管常规留置3～5 d。术后常规应用抗感染等治疗。

1. 3 观察指标及判定标准 对比两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除量、术后昏迷时间、术后并发症发生情况、死亡情况以及神经功能缺损情况。并发症包括：应激性溃疡、脑积水、再出血等。采用NIHSS评定患者治疗前后的神经功能缺损情况， NIHSS项目包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下楼梯、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视， 分值越高说明神经缺损问题越严重。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术时间、术中出血量、血肿清除量、术后昏迷时间对比 研究组患者手术时间（1.0±0.3）h、术后昏迷时间（6.4±2.0）d均短于对照组的（3.6±0.4）h、（10.5±2.4）d， 术中出血量（28.5±5.8）ml低于对照组的（125.6±20.0）ml， 血肿清除量（16.8±3.8）ml高于对照组的（10.5±1.3）ml， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症发生以及死亡情况对比 研究组术后发生再出血1例， 脑积水1例， 死亡0例;对照组术后发生再出血3例， 脑积水3例， 应激性溃疡2例， 死亡2例。研究组术后并发症发生率4.35%（2/46）低于对照组的18.18%（8/44）， 差异具有统计学意义（χ2=4.358， P=0.037<0.05）。研究组死亡率0与对照组的4.55%（2/44）对比， 差异无统计学意义（χ2=2.138， P=0.144>0.05）。

2. 3 两组患者治疗前后的神经功能缺损情况对比 治疗前， 研究组NIHSS评分为（22.6±3.5）分， 对照组NIHSS评分为（22.4±3.0）分， 两组NIHSS评分对比， 差异无统计学意义（t=0.290， P=0.772>0.05）。治疗后， 研究组NIHSS评分（11.5±1.8）分低于对照组的（15.0±2.5）分， 差异有统计学意义（t=7.647， P=0.000<0.05）。

3 讨论

脑出血是危害人们健康与生命安全的常见疾病， 具有发病急、进展快、变化多， 以及致残率与死亡率高等特点。有研究发现， 血肿对于脑组织的压迫是加快脑出血进程的关键， 所以及时清除血肿， 缓解脑组织的压迫感十分必要[4]。目前， 手术是解除血肿对脑组织压迫性损伤的主要手段， 其目的是通过手术引流血肿， 清除血肿， 改善血肿介导的颅内高压， 继而预防毒性物质所致的继发性损伤， 抑制颅内活动性出血， 确保患者可以平稳、安全的度过危险期。

目前， 临床开展的手术包括离体定向血肿抽吸、骨瓣开颅、单纯钻孔引流与小骨窗开颅等。然而传统骨瓣开颅术手术时间较长， 且脑组织长时间暴露也加重了脑损伤。立体定向血肿抽吸中抽吸负压易损伤周围组织[5-8]。单纯钻孔引流则存在钻孔小， 无法彻底引流等缺点， 甚至造成引流管堵塞。小骨窗开颅血肿清除术是在传统手术基础上改良而来， 该术式在直视下便可清除大部分血肿， 操作简便[9-11]。微创血肿穿刺清除术属于新型的治疗手段， 该术式能够避免术中机械性牵拉操作对于脑组织周围组织造成的损伤， 且微创操作能够快速清除血肿， 进一步减少了颅内高压的危害[12， 13]。本文研究结果显示， 研究组患者手术时间、术后昏迷时间均短于对照组， 术中出血量少于对照组， 血肿清除量高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 研究组NIHSS评分低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。結果说明， 微创血肿穿刺清除术治疗脑出血疗效确切， 进一步促进了患者的神经功能恢复。从安全性来看， 研究组术后并发症发生率4.35%低于对照组的18.18%， 差异具有统计学意义（χ2=4.358， P=0.037<0.05）。可见， 微创血肿穿刺清除术具有创伤小、操作简便等优势， 最大程度上减少了手术并发症。研究组死亡率0与对照组的4.55%对比， 差异无统计学意义（χ2=2.138， P=0.144>0.05）。这可能与研究样本数量过少有关。

总之， 相较于小骨窗开颅清除术， 微创穿刺血肿清除术在脑出血患者治疗中的应用效果更为理想， 值得临床推广。

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[收稿日期：2020-03-12]