剖宫产瘢痕妊娠清宫术后留置宫腔球囊对清宫手术效果的影响

官兰芳

【摘要】 目的 探讨超声监测下清宫术及放置球囊压迫止血在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）中的临床效果。方法 40例CSP患者， 于超声监测下行清宫术及球囊压迫止血治疗， 观察手术及术后情况。结果 40例患者中治愈35例， 术中出血量（75±5）ml;手术时间（12.3±6.3）min;血绒毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常时间（37.2±13.8）d;其中9例月经复潮后超声提示峡部异常回声， 无血流信号， 9例中3例行宫腔镜下病灶清除术， 另外6例3个月后复查恢复正常。失败5例， 患者HCG下降不达标， 术后予甲氨蝶呤（MTX）治疗， 3个月后均治愈。结论 对于CSP患者超声监测下行清宫术及球囊压迫止血是一种简便、安全、经济的治疗方法， 值得临床推广。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;清宫术;留置宫腔球囊;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.009

【Abstract】 Objective   To discuss the clinical effect of of ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods   40 cases of CSP were treated with curettage and balloon compression hemostasis under ultrasonic monitoring. The operation and postoperative conditions were observed. Results   Among 40 patients， 35 cases were cured， with intraoperative blood loss as （75±5） ml and operation time as （12.3±6.3） min; the blood chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal time was （37.2±13.8） d. Among them， 9 cases showed abnormal echo of the isthmus and no blood flow signal after menstrual re-fluid， of which 3 cases underwent hysteroscopic debridement， and the other 6 cases returned to normal after 3 months. 5 cases failed and hCG level was not up to standard. Methotrexate （MTX） was given after operation， and all patients were cured after 3 months. Conclusion   For CSP patients， ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis is a simple， safe and economical treatment method， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Curettage; Intrauterine balloon indwelling; Effect

CSP是孕囊種植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠， 是一种少见的特殊类型的异位妊娠。近年来， 随着剖宫产率的增加， CSP的发生率一直呈上升趋势， 如治疗不当则会引起大量出血， 甚至子宫破裂， 危及患者生命。CSP的确切病因和发病机制尚不清楚， 最可能的解释是子宫内膜的基底层在手术中受损， 形成了连接子宫腔的窦道或裂缝， 受精卵通过窦道或裂隙进入切口的瘢痕， 并被植入肌肉层。Maymon等[1]对CSP患者的子宫切除标本进行病理检查， 发现滋养细胞被植入子宫下段肌层或被肌纤维包围。目前， 国内外学者一致认为CSP是一种非常罕见的特殊形式的宫外孕， 是一种特殊的肌性妊娠。Rotas等[2]研究了剖宫产指征与CSP的相关性， 指出髋部暴露与CSP的相关性为31.4%， 由于臀位剖宫产术多为择期手术， 子宫下段形成较差， 影响瘢痕愈合。Vial等[3]提出CSP有两种不同的形式：一种是妊娠囊向宫腔生长， 有继续妊娠的可能， 但子宫破裂、大出血等并发症往往发生在妊娠中期和晚期;另一种是在瘢痕深处植入绒毛， 在怀孕早期会导致子宫出血甚至破裂， 这是非常危险的。本研究只讨论这一类型。本研究回顾性分析超声监测下行清宫术及球囊压迫止血治疗的40例CSP患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2018年10月～2019年10月收治的40例CSP患者的临床资料。患者入院超声检查提示CSP病灶， 最大径线≤6.0 cm;年龄最小22岁， 最大43岁， 平均年龄（30.89±4.68）岁;孕周7～10周， 平均孕周（8.5±1.1）周;既往有剖宫产次数（1.21±0.40）次;妊娠次数（1.84±0.99）次;最后一次妊娠的间隔时间（1.78±1.0）年;剖宫产间隔时间（3.32±1.38）年;主要临床表现为绝经36～49 d后阴道出血， 出血量一般小于月经量， 其中30例伴有不同程度的间断性腹痛;27例有恶心、呕吐等早孕反应;24例患者直接入院;15例患者转本院超声检查， 不能确诊或考虑CSP的诊断转诊于本院;均为孕囊内生型;相关检查：HCG（17804.76±11713.55）U/L。排除严重心、肝、肾疾病， 凝血功能障碍患者。患者或其近亲属签署知情同意书。

1. 2 治疗方法 ①超声监测下清宫：术前常规备血， 开通双静脉通道、术前医患沟通， 超声仪器推入手术室， 术前患者膀胱胀尿， 常规消毒铺巾， 暴露宫颈， 超声显像妊娠段图像， 用小号卵圆钳直接于妊娠位置钳夹妊娠物， 大块组织钳取后立即用6～7号吸管超声引导下吸取妊娠物， 妊娠物基本钳取完毕后， 即停止清宫操作。②放置球囊：将24号双腔气囊尿管植入宫腔， 注入0.9%氯化钠注射液， 超声监测下见原妊娠位置被球囊压迫， 宫颈过于松弛需要宫颈钳夹闭宫颈外口防止球囊脱出， 同时静脉滴注缩宫素。气囊尿管末端接引流袋。手术室观察30 min， 阴道流血少及生命体征平稳， 宫腔无积血送入病房观察。③术后24 h取出球囊。

1. 3 观察指标及疗效判定标准   观察手术及术后情况。治愈：①临床症状消失;②治疗后3 d血HCG下降幅度≥50%或治疗后7 d血HCG下降幅度≥70%或血HCG下降至正常范围;③超声检查提示病灶明显缩小或消失， 彩色多普勒（CDFI）显示病灶区域血流信号消失。下列情况有任意一种即为治疗失败：①临床症状加剧或反复发作;②血HCG升高或治疗后3 d血HCG下降幅度<50%或治疗后7 d血HCG下降幅度<70%;③超声检查提示病灶增大， 病灶区域血流信号较前丰富;④术中中转开腹手术[4]。

2 结果

40例患者中治愈35例， 术中出血量（75±5）ml;手术时间（12.3±6.3）min;血HCG下降至正常时间（37.2±13.8）d;其中9例月经复潮后超声提示峡部异常回声， 无血流信号， 9例中3例行宫腔镜下病灶清除术， 另外6例3个月后复查恢复正常。失败5例， 患者HCG下降不达标， 术后给予甲氨蝶呤治疗， 3个月后均治愈。

3 讨论

CSP是指剖宫产术后子宫前壁植入孕囊下段切口瘢痕， 是子宫肌层少见的宫外孕。剖宫产瘢痕处的宫外孕是一种少见的宫外孕。近年来， 随着剖宫产率的不断提高， 宫外孕的发生率有明显的上升趋势。本病病因不明， 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、剖宫产术后切口愈合不良及瘢痕宽大有关[5]。瘢痕妊娠时， 绒毛组织通过剖宫产手术可能形成的一种微观裂隙侵入子宫肌层， 着床在瘢痕处， 如其主要向宫外发展， 易在孕早期发生子宫破裂出血， 如其向宫腔方向生长， 有可能发育成活胎， 但有胎盘植入、子宫破裂及大出血的风险[6]。由于子宫剖宫产切口处肌层组织薄弱或被瘢痕组织取代， 收缩力差， 不能产生有效宫缩， 如果不能正确及时地诊断导致临床盲目清宫或继续妊娠， 有可能发生大出血或子宫破裂， 危及患者的生命安全。因此， 有剖宫产史的妇女再次怀孕后， 不管是否出现阴道流血， 都应引起超声检查医生的高度重视， 仔细多切面扫查做出明确诊断， 进而使临床医生采取正确诊疗措施， 避免严重并发症的出现， 改善预后。CSP临床表现为停经后短暂不规则阴道流血， 常被误诊为难免流产或宫外孕或子宫峡部妊娠及宫颈妊娠， 在刮宫术中容易出现大出血或术后流血不止， 严重时需开腹修复止血， 甚至切除子宫， 严重危害妇女身心健康[7]。

目前， CSP的发病机制尚未完全了解， 本研究认为可能与以下两点有关：①剖宫产手术损伤了患者的蜕膜基底， 导致微小裂口的存在;②流产后， 患者的子宫内膜和瘢痕可能会受到损害。如果孕卵的运行速度比较快， 但它不具备种植能力， 将继续运行到瘢痕处并侵入肌肉层。常规药物治疗使用甲氨蝶呤， 缺点在于副反应多， 抑杀胚胎的时间长， 且容易造成子宫出血[8]。清宫术应用于CSP患者， 其根本目的在于终止妊娠， 防止发生严重并发症， 但实际手术操作过程中容易發生大出血现象。常规纱布填塞、药物治疗等方法会因为外界因素、患者不同体质的影响， 治疗效果可能并不理想。

宫腔内放置球囊进行压迫止血优势明显：①可与子宫保持最大限度的紧密贴合， 并进行均匀压迫;②止血作用确切， 还能同时对出血量进行监测;③可显著降低宫腔感染发生率， 且取材不复杂， 操作难度小。文献报道的治疗方案一般是以预防出血、清除妊娠物、减少并发症为目的， 各种方法都有其自身的优势， 但也存在不足。如肌内、静脉或妊娠囊内注射甲氨蝶呤的保守治疗， 简单易操作， 但部分患者HCG下降正常所需时间甚至长达4个月， 并容易出现持续阴道流血。甲氨蝶呤预处理后或直接行经腹、经腹腔镜、经阴道行妊娠病灶清除术， 治疗彻底， 但治疗住院时间延长， 费用增加， 存在麻醉风险， 且再次缝合切口仍然有切口愈合不良、窦道形成的可能。子宫动脉栓塞化疗后行清宫术， 可显著减少病灶血供， 达到迅速止血目的， 但介入治疗后， 由于子宫充血水肿仍可能大出血、甚至还增加子宫穿孔的风险， 多数基层医院缺乏介入设备， 难以普遍开展。本研究纳入病例将超声引导下手术及球囊压迫止血结合在一起， 可降低手术过程中发生大出血率， 提高治疗成功率， 与谢冰帆等[9]的研究结果一致。

超声引导下清宫术避免了药物保守治疗盲目的等待， 同时大大降低了盲目手术带来的膀胱损伤等严重并发症。CSP手术不论采取何种手术方式， 医患最担心的就是术中、术后出血。本治疗方案采用球囊压迫止血为治疗成功增加了更大的可能性， 本研究结果显示， 40例患者中治愈35例， 其中出血量为（75±5）ml， 均<80 ml， 与李轩宇[10]研究结果一致。同时该治疗方案因费用低， 患者痛苦小， 真正做到了微创， 患者无论从经济、身体还是精神上都愿意接受。CSP的治疗方式多样， 如何根据患者的超声分型、阴道流血情况选择个体化治疗方法显得尤为重要。既要防止过度治疗， 浪费医疗资源， 又要防止大出血、子宫穿孔等并发症的发生。本研究结果表明， 超声分型、超声监测清宫、留置宫腔球囊压迫止血可以安全应用于内生型CSP， 该方法不受设备及人员的限制， 可在各级医院开展。但对于外生型及肌层消失的包块型建议避免选择该方案。

参考文献

[1] Maymon R， Svirsky R， Smorgick N， et al. Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy. J Ultrasound Med， 2011， 30（9）：1179-1184.

[2] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology， 2006， 107（6）：1373-1381.

[3] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P . Pregnancy in a Cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16（6）：592-593.

[4] 李奎， 颜国辉， 邹煜. 子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤治疗不同MRI分型的剖宫产术后疤痕妊娠的疗效评价. 中华介入放射学电子杂志， 2017， 5（3）：128-134.

[5] 雷敏宜. B型超声引导下负压吸引术在孕7周以内的Ⅰ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的应用. 数理医药学杂志， 2018， 17（8）：185-186.

[6] 杨文兰， 王金玲， 张运平. 甲氨蝶呤联合宫腔镜下清宫及球囊压迫治療剖宫产瘢痕部位妊娠78例临床观察. 中国妇产科临床杂志， 2014， 15（3）：206-208.

[7] 马竹青， 陈望. 子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠. 河南科技大学学报（医学版）， 2018， 36（4）：60-62.

[8] 詹凌圣， 胡卫红. 阴式子宫疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的疗效观察. 华夏医学， 2019， 18（2）：363-364.

[9] 谢冰帆， 陈勇. 甲氨蝶呤联合宫腔镜下清宫术后球囊压迫治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床观察. 实用妇科内分泌杂志（电子版）， 2018， 5（20）：67-68.

[10] 李轩宇. 宫腔镜联合清宫术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效. 中国社区医师， 2018， 34（18）：58， 60.

[收稿日期：2020-03-19]