2018—2019年江苏省沭阳县二级以上综合医院肺结核报告及转诊质量分析

仲崇霞 王华山

肺结核是我国乙类法定传染病，各医疗单位一经发现必须报告。目前，全球结核病发病呈下降趋势，但负担仍然沉重，普遍存在肺结核漏报现象，一直是世界卫生组织(WHO)和各国广泛关注的问题[1]。江苏省沭阳县共辖3个街道和37个乡镇的45家医疗机构，自2003年本县医疗机构改制，综合医院全部转为民营医院，在经济效益和发展要求的竞争压力下，全县医疗单位的医疗重点明显偏移，肺结核患者的转诊工作常被忽视，尽管县疾病预防控制中心(简称“县CDC”)每季度进行1次结核病督查，但各医疗机构仍存在一定程度的漏报、漏转、瞒报现象，其漏报率和转诊率分别在30%～40%和50%～60%以下(来自于县卫生工作会议报告)。2015年，本县根据国家要求实行“三位一体”结核病综合防治服务模式，但由于本县特殊的医疗环境，该模式自实施以来一直难以规范实施，漏报、漏转现象仍未明显改善。为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法(2013年修正)》及结核病报告、转诊制度，本县于2017年开始加大对综合医院的督查力度，制定奖罚措施，对按时报告的单位及个人给予奖励，对漏报、漏转单位予以通报及处罚，并增加培训频率，使结核病控制工作明显好转，如当年综合医院肺结核的漏报率为8.21%、转诊率为81.6%(来自于县卫生工作会议报告)。为进一步了解督查措施的效果，县CDC分别于2018年和2019年年末对本县综合医院结核病报告及转诊情况进行督查与考核，为完善本县结核病防治(简称“结防”)工作措施提供具体依据。

资料和方法

1.人员组成：为确保数据准确、标准一致，由沭阳县卫生健康局统一抽调县CDC结防科、结核病定点医院放射科、感染性疾病科、卫生监督所等单位骨干人员组成专家督查组。

2.县资料来源：收集2018和2019年本县45家医疗机构结核病相关科室(包括结核病门诊、感染科、放射科、检验科、病案室等)的登记资料，发现37家乡镇医疗单位登记的疑似肺结核患者仅占全县登记总例数的5%左右；为方便统计，本研究仅分析研究占总例数95%的城区8家二级以上综合医院[即沭阳县人民医院(为沭阳县卫生健康局指定的本县唯一的结核病定点医院，其转诊为内部转诊)、沭阳县中医院、沭阳县仁慈医院、沭阳县中心医院、沭阳县协和医院、沭阳县南关医院、沭阳县中山医院、沭阳县同济医院]的结核病报告、转诊及转诊到位情况。登记资料包括：(1)感染科或内科门诊的肺结核/疑似患者登记报告及转诊登记本。(2)放射科的肺结核/疑似患者登记本；胸部X线摄影(简称“胸片”)检查结果采取抽查方式，每家单位抽取20例，少于20例的全部检查。(3)检验科的实验室检查登记本。(4)备查各医院住院病案系统。(5)各医院留存的转诊单存根。

3.研究方法：建立现场调查数据库。通过《中国疾病预防控制中心传染病报告信息管理系统》、该综合医院“肺结核/疑似患者追踪情况登记本”和报告的传染病报告卡，核实患者是否登记，是否报告；将该单位留存的“结核病/疑似患者转诊/推荐单(简称“转诊单”)”底单与结核病定点医院收到的转诊单进行核对，核实其转诊及转诊到位情况。2018、2019年沭阳县治疗管理的肺结核患者例数来源于《中国疾病预防控制信息系统》子系统《结核病管理信息系统》中沭阳县子系统数据，2018年共登记管理肺结核患者为497例，2019年为467例。

4.执行指标及标准：结核病报告率、漏报率、转诊率、转诊到位率等均参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2](简称《指南》)判定，其中，报告率=(报告例数/登记例数)×100%；漏报率=(登记例数-报告例数)/登记例数×100%=(1-报告率)×100%；转诊率=(医院转诊单存根数/登记例数)×100%；转诊到位率=(定点医院收到的转诊单数/登记例数)×100%。病原学阳性肺结核患者以实验室检测报告为准(包括痰涂片阳性、分子生物学检测阳性及痰培养阳性)；病原学阴性肺结核患者依据《WS 288—2017肺结核诊断》[3]标准执行。确诊率：指剔除重卡后的活动性肺结核患者占剔除重卡后患者例数的比例。肺结核患者发现贡献率[4]：指医疗机构网络报告的肺结核患者中，最终到达结核病防治机构并被确诊的肺结核患者占医疗机构登记的全部肺结核患者的比例。

5.统计学处理：采用SPSS 18.0软件进行数据的统计学分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.报告情况：2019年沭阳县8家综合医院共登记疑似肺结核患者报告例数较2018年有所降低，但报告率高于2018年，漏报率低于2018年(χ2=15.156，P<0.001)。见表1。

2.转诊率及转诊到位率：2019年的转诊率和转诊到位率均高于2018年，见表2。

3.肺结核患者发现贡献率：2018年和2019年沭阳县综合医院登记报告的788例和753例疑似肺结核患者剔除重卡后分别为484例和420例，最终诊断为活动性肺结核患者为289例和265例，确诊率分别为59.71%和63.10%，差异无统计学意义；贡献率分别为58.15%(289/497)和56.75%(265/467)，见表3。

讨 论

结核病是我国重要的公共卫生和社会问题。积极发现及有效管理患者是结核病防控工作的首要环节[5]。有研究表明，综合医院已成为最早发现肺结核患者的主要医疗机构[6]；《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[7]也显示，在有可疑症状的结核病患者中，89.88%的首诊单位为非结核病防治机构，故认为加强对综合医院疑似肺结核报告及转诊情况的管理，充分利用网络直报信息平台，加强结防机构与其他各医疗机构的交流与合作，已成为发现肺结核患者的关键，是提高患者发现率的有效方法。

表1 沭阳县8家综合医院在2018年和2019年报告疑似肺结核的情况

表2 沭阳县8家综合医院在2018年和2019年对疑似肺结核的转诊和转诊到位情况

表3 沭阳县8家综合医院在2018年和2019年报告肺结核患者到位后的确诊率比较

自2015年国家将结防工作纳入基本公共卫生服务均等化项目以来，本县加大了肺结核防治相关工作的督查力度，每季度由县CDC督查1次，每6个月由县卫生健康局统一考核1次。对督查中发现的问题及时通报并限期整改，严格落实考核及奖惩制度，定期对相关专业人员进行业务培训，使得结防工作流程逐步规范，取得了明显的工作成效。2018年和2019年，本县通过加强培训、增加督查频率及加大处罚力度，及时奖励按时报告的单位及个人等措施，使得总体报告率由92.38%提高到96.79%，达到了2017年《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》[8]中提出的“实现法定传染病报告率达95%以上”的目标。

督查结果发现，本县8家综合医院报告率差异较大，由于沭阳县人民医院是最大的综合医院，其感染科也是定点的结核病防治机构，患者集中就诊于该院，其疑似肺结核患者就诊例数占总数的71.86%(613/853)，沭阳县中医院的报告率也较高，二者报告例数达本县的87.06%；提示县人民医院和中医院对提高本县肺结核患者的发现尤其重要，是本县结防工作的重点关注单位；而其他6家综合医院报告率都不高，以沭阳县南关医院、沭阳县中山医院、沭阳县同济医院为著，登记及报告例数均在10例以下，这对于人口近200万的大县是极不正常的现象，应关注其报告的真实性。进一步调查发现，沭阳县中心医院、沭阳县南关医院等门诊没有按《指南》要求进行结核病疑似患者登记，提示多家医院可能采取“不登记不报告”的方式逃避“漏报、漏转”核查。这些漏登、漏报的患者没有进行规范化的治疗管理，且流动性较大，很容易造成不规范治疗和管理、中断治疗，继而产生耐药或治疗失败[9]，这一后果比漏报本身更为严重；方勇和肖和平[10]指出，缺乏管理的治疗不足以保障结核病患者规范用药和全程用药，是导致治疗失败和产生耐药的主要原因之一。提示应该建立结核病患者归口管理制度，规范综合医院或私人诊所对结核病患者的诊断、报告和转诊能力。

2018年本县的漏报率为7.62%，虽然低于本县2017年之前的漏报率(30%～40%)和2017年的8.21%，也低于张文等[1]报告民营医院的漏报率(35.76%)，但考虑到本县辖区较小，易于开展及实施防控管理工作，故针对历年来的漏报原因(医生工作忙，无暇顾及；个别医生工作责任心不强；结核病管理医务人员流动性大，变动频繁，新接手人员业务不熟而漏报、漏转，或因经济利益而忽视报告)[11]，沭阳县卫生健康局、沭阳县新型农村合作医疗办公室统一规定，自2019年起，除加大督查及考核力度外，非结核病定点医院感染科收治肺结核患者(包括所有传染病)的费用将不予报销，使得2019年的漏报率明显降低(3.21%)，说明医疗报销政策的干预对结防管理工作能够起到立竿见影的效果。

2019年本县肺结核患者的转诊率(90.23%)已明显高于2017年前(50%～60%)、2017年(81.6%)和2018年(82.88%)，但除了县人民医院外，其他综合医院均较低，这与其他地区结核病专科门诊收治的患者占比基本一致[12]。转诊率较低的原因除与前述漏报原因相似外，另有不开具转诊单、存在口头转诊现象[13]；如常有出院后的肺结核患者以出院小结或胸片检查等资料来领取免费抗结核药品，而无转诊单。再者，转诊到位率较低则可能与综合医院不转诊患者、首诊医生不告知国家免费政策、登记患者地址或电话号码不详等因素有关。

本调查结果还显示，登记患者的重报现象较明显，不仅造成医疗资源浪费，也增加了疾病的传播概率。可能与患者对结核病定点医院的诊治能力不信任[14]而重复到其他医院就诊有关；也可能与沭阳县人民医院为三级医院，其自费项目检查费用高、诊疗过程繁琐，且地处偏僻、就诊耗时耗力，导致患者初步诊断后选择在其他医院进行诊治有关。同时也间接说明医务人员可能对传染病上报系统操作不熟悉，不能识别该患者是否已报告而重复上报，或对结核病的专业性、传染性、免费政策、归口管理等方面的健康教育工作不到位，导致患者重复就诊。

王卫华[15]曾指出，“医防合作”是否有效的源头主要在于当地卫生行政部门的态度和推行措施。针对督查中发现的问题，笔者认为可通过以下措施进行纠正：首先，加大各级卫生行政部门的监督协调力度；制定合理的方案并严格执行，将会收到事半功倍的效果，尤其是经费的支持；定期对督查结果进行通报并及时兑现奖惩目标；规范非结防机构医务人员的转诊程序并建立考核监督制度，实行首诊负责制。其次，在结核病诊疗过程中，采取程序化强制报卡、预警提醒或电子报卡(如果不报将无法进行下一步操作)以明显降低漏报率，如沭阳县人民医院在实行电子报卡后漏报率明显降低。再者，可以采取限制处方权，规定仅结核病定点医院相关医生具有结核病相关药品的处方权，可能也会极大地提高转诊率。另外，结防机构要提高医务人员自身的专业知识水平，增强综合医院医师对结核病的认知水平及诊断能力，加大患者关注内容健康促进工作广泛宣传的力度，如免费政策、治疗效果及规范治疗的重要性。

综上，加大对综合医院的管理力度，提高疑似肺结核患者的报告质量及转诊率，对肺结核的早发现早治疗将起到重要作用。地方政府应加大配套经费的投入，对定点医院肺结核患者实行单病种报销政策，也会对结核病的控制起到极大的推动作用。