滋髓生血胶囊联合十一酸睾酮胶丸治疗慢性再生障碍性贫血58例*

石 琳，程 志，吴 艺，吕殿亮，卢金金，王雪莹

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)简称再障，是临床上常见的血液系统疾病，是由多种原因引起的免疫系统异常活化及骨髓造血干细胞数量的下降[1-2]。AA患者临床上多表现为外周血全血细胞数量的减少和骨髓中网状纤维的增生，且容易并发贫血、出血和感染等[3-4]。AA根据发病缓急、临床表现、血和骨髓的不同特点又分为急性再生障碍性贫血(acute aplastic anemia，AAA)和慢性再生障碍性贫血(chronic aplastic anemia，CAA)。目前，临床上通常采用免疫抑制疗法，虽然能改善患者的临床症状，但长期运用效果不佳，且容易产生并发症。全国名老中医传承导师陈安民教授提出：益气、生血、滋阴、助阳、补益先后天，即“四维六合生血”理论。在此理论指导下的院内制剂滋髓生血胶囊已用于CAA多年，临床效果满意；但对其作用机制尚缺乏系统规范的临床及实验研究[5]。研究[6]已证实：丝裂原活化蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，MEK)/细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，ERK)信号通路是细胞外信号向细胞内转导的主要途径，参与了多种血液系统疾病的发生及发展过程，但目前尚未见到其在AA发病过程中作用的报道。2016年1月—2019年6月，笔者采用滋髓生血胶囊联合十一酸睾酮胶丸治疗慢性再生障碍性贫血58例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院诊治的120例CAA患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组60例中2例因未能按医嘱服药而中止试验，对照组60例中1例因出现消化道出血暂停治疗，2例失访，共剔除3例。治疗组58例，男35例，女23例；年龄15～53岁，平均(36.9±19.1)岁；病程1个月～14年，平均(9.2±3.9)年。对照组57例，男37例，女20例；年龄15～54岁，平均(36.6±19.5)岁；病程1个月～14年，平均(9.5±3.3)年。本研究所有患者均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①所有患者均符合《临床血液病学》[7]中关于CAA的诊断标准，且经外周血象和骨髓涂片及活检确诊者；②中医分型为肾阴虚型、肾阳虚型和肾阴阳两虚型者[8]；③患者临床资料完整且同意本研究。

2.2 排除病例标准

①哺乳、妊娠或准备妊娠的妇女；②过敏体质及对多种药物过敏者；③严重的肝肾功能异常者；④严重的代谢系统疾病者；⑤神经系统异常或明显的认知功能障碍者；⑥临床资料不完整者；⑦合并有严重的自身免疫性疾病者；⑧研究中未按照要求服用规定药物而影响疗效者。

2.3 退出病例标准

①纳入病例发生严重不良事件者；②出现并发症不宜继续接受治疗者；③自行退出或未完成整个程序而影响疗效或安全性判断者。

2.4 中止试验标准

①临床中出现严重不良反应者；②出现严重并发症或病情迅速恶化者。

3 治疗方法

对照组给予十一酸睾酮胶丸(由浙江医药股份有限公司新昌制药生产，国药准字 H10970240，40 mg/丸)，40 mg/次，2次/d，口服；环孢素A(由华北制药股份有限公司生产，国药准字 H10960008，25 mg/粒)，3～5 mg/kg，1次/d，口服。治疗组在对照组治疗基础上加服滋髓生血胶囊(由河南省中医院制剂室生产，批号 030405，0.5 g/粒)治疗。滋髓生血胶囊药物组成：红参27 g，鹿茸18 g，阿胶45 g，龟甲胶27 g，鹿角胶27 g，当归27 g，熟地黄45 g，龙眼肉45 g，枸杞子45 g，女贞子45 g，墨旱莲90 g，补骨脂45 g，淫羊藿(油炙)45 g，黄芪180 g，栀子炭45 g，连翘45 g，三七27 g，炒山楂45 g，生地黄45 g，白芍45 g，生姜15g，大枣45 g。6粒/次，3次/d，口服。

两组均以3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

4 观测指标和方法

CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平和T淋巴细胞水平采用Partec流式细胞仪进行检测；血红蛋白、血小板、白细胞分析水平检测采用UniCel DxH800血细胞分析仪进行。Ras蛋白、迅速加速纤维肉瘤蛋白(rapidly accelerated fibrosarcoma，Raf)、MEK及ERK1/2水平检测采用酶联免疫吸附测定法。Ras检测试剂盒购自R&D公司(LOT20171209)；Raf检测试剂盒购自Cell Signaling公司(LOT20170608)；MEK检测试剂盒购自SantaCruz公司(LOT20180303)；ERK 1/2检测试剂盒购自Cell Signaling公司(LOT20171018)。所有检测操作均按照试剂盒说明书进行。

5 疗效判定标准

按照参考文献[9]中相关标准。治愈：治疗后出血和贫血症状消失，外周血全血细胞恢复正常，HGB男性达120 g/L，女性达110 g/L，ANC>1.5×109/L，PLT>100×109/L。显效：患者经治疗后出血和贫血症状基本消失，HGB男性达110 g/L，女性达100 g/L，WBC达3.5×109/L左右。有效：患者经治疗后出血和贫血症状明显改善，可维持3个月的无需输血状态，HGB较治疗前1个月内增加30 g/L以上，并维持3个月。无效：患者经治疗后症状和血常规无改善。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=1.40，P>0.05，差异无统计学意义。

表1 两组CAA患者疗效对比 例

7.2 两组治疗前后Ras、Raf及MEK/ERK信号通路蛋白与β-actin比值对比

见表2。

表2 两组CAA患者治疗前后Ras、Raf及MEK/ERK信号通路蛋白与β-actin比值对比

7.3 两组治疗前后外周血全血细胞变化对比

见表3。

表3 两组CAA患者治疗前后外周血全血细胞变化对比

7.4 两组治疗前后T淋巴细胞变化对比

见表4。

表4 两组CAA患者治疗前后T淋巴细胞变化对比

7.5 两组治疗后不良反应发生情况对比

见表5。两组对比，经卡方检验，χ2=1.58，P>0.05，差异无统计学意义。

表5 两组CAA患者治疗后不良反应发生情况对比 例

8 讨 论

慢性再生障碍性贫血是临床上的常见血液系统疾病，其实质是以骨髓造血功能组织为靶器官的细胞免疫异常介导的造血功能衰竭综合征，可表现为T细胞亚群紊乱、各种细胞因子水平异常，属于血液系统难治性疾病[1]。笔者在多年的临床实践和对历代中医药治疗CAA研究的基础上，结合国内知名血液病专家的研究成果，发现CAA的证型虽然分类复杂，但据其核心病机，不外肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚型。河南省中医院陈安民主任中医师提出“四维六合生血”理论，创立经验方滋髓生血胶囊，运用于各型CAA。

CAA属中医学“虚劳”范畴。《灵枢·经脉篇》云：“虚则补之。”《素问·至真要大论篇》云：“劳者温之。”总体而言，AA治疗多施以温补之法，盖因CAA无实证。肾主骨、生髓、藏精、化血。《黄帝内经素问集注》曰：“肾之精液，入心化赤而为血。”龚居中《红炉点雪》曰：“命门为相火之源，天地之始，藏精生血。”《类经附翼》曰：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。”血液之生成主要在于先天生机造化，肾气激发造血机能，造化之机旺盛，自然不会有贫血之症。生化者以其肾之元阳(生命之原始生机)激发肾之元精直接转化成血，故谓之“生化”。但同时必须依靠后天脾胃滋养方能化生，即“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，是取水谷之精化之入肺脉而为血，先有运化，后再转化，其转化过程中必“受气”方可完成。滋髓生血胶囊方中黄芪、红参益气健脾，以资气血化生之源，补气而生血；当归、白芍、生地黄、熟地黄、龙眼肉、女贞子、枸杞子、墨早莲滋补肝肾之阴，化生阴血；淫羊藿、补骨脂温壮肾阳，补阳而生阴；鹿茸、阿胶、龟甲胶、鹿角胶有情之品益气养血，滋髓填精；栀子炭、连翘凉血止血，可在补血生血的同时兼顾出血之症；三七止血活血，祛瘀血而生新血；生姜、大枣温中益气和胃，顾护中焦；炒山楂健运脾胃，使该方补而不滞，气血化生之机畅达。诸药合用，补肾健脾、滋髓生血，用于肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚引起的CAA疾病，可改善中医临床症状。

研究[10-11]显示：MEK/ERK信号通路参与了多种血液系统疾病的发病过程，且可能作为药物干预治疗的潜在靶点。在研究多西环素对多发性骨髓瘤细胞增殖的影响时，发现多西环素可抑制U266和H929细胞增殖，可能与STAT和ERK等信号通路参与有关[12]。有研究发现：Ibrutinib可抑制细胞系SUDHL-10和HBL-1的增殖，诱导凋亡，其机制可能通过阻断AKT、ERK信号途径而实现，在肿瘤微环境中Ibrutinib同样对DLBCL细胞具有较强的抑制生存作用，该药物有望为DLBCL的治疗带来希望[13]。且MEK/ERK信号通路在环磷酰胺诱导的白细胞减少症大鼠的造血功能下降中具有重要作用，MEK抑制剂ARRY-162可有效改善白细胞减少症大鼠的造血功能[14]。在分析IL-1β和TNF-α通过骨髓MSCs降低多西环素对骨髓瘤细胞株H929的细胞毒性作用时，也发现DOX在体外对骨髓瘤细胞株表现出剂量和时间依赖性的细胞毒性作用，而IL-1β和TNF-α可通过骨髓MSCs来间接拮抗DOX对H929的细胞毒性作用，IL-1β和TNF-α的这一作用机制可能与上调骨髓MSCs的VCAM-1表达与上调p-ERK1/2有关[15]。陈钦伟等[16]研究发现：Apatinib可以抑制MCL细胞株Mino和Z138的增殖，并有效诱导其发生凋亡，其机制可能是通过干扰ERK1/2通路实现的。本研究中，两组治疗后Ras、Raf、MEK及ERK1/2和CD8+水平明显降低，血红蛋白、血小板、白细胞、CD4+和CD4+/CD8+水平明显升高，且治疗组的上述各指标降低或升高更显著，提示滋髓生血胶囊可能是通过抑制MEK/ERK信号通路蛋白的异常表达发挥治疗CAA的作用。在分析ERK1/2信号通路阻断剂PD98059对慢性高原病患者骨髓有核红细胞中Ras、BRaf、MEK、ERK1/2表达的影响时，也证实PD98059能下调骨髓有核红细胞ERK1/2 mRNA及p-ERK1/2蛋白的表达，Ras、Raf、MEK、ERK 1/2通路是调控CMS骨髓有核红细胞的主要信号传导途径，可能参与了慢性高原病的发病过程[17]。在用药安全性方面，两组不良反应均较为轻微，但治疗组不良反应发生率明显低于对照组，提示滋髓生血胶囊治疗CAA安全性较好，且有可能减轻环孢素、司坦唑醇等所导致的牙龈增生、多毛症状。

综上所述，滋髓生血胶囊联合十一酸睾酮胶丸治疗CAA的效果较好，安全性较高，其可能通过影响MEK/ERK信号通路蛋白的异常表达发挥治疗作用。