风湿性疾病并发肺结核患者的三种免疫学指标检测结果分析

石倩 陈志

风湿性疾病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。风湿性疾病患者大多存在自身免疫功能障碍，内环境失稳。此外，其治疗方案中，往往包含糖皮质激素、抗肿瘤坏死因子抑制剂、细胞毒制剂等药品，这些药品均可使患者的免疫力下降，在此基础上接触外来结核分枝杆菌，易患结核病。但由于风湿性疾病患者处于免疫功能异常状态，使其结核症状不典型，易造成风湿性疾病并发肺结核患者的漏诊和误诊。故笔者通过比较风湿性疾病并发肺结核患者与单纯肺结核患者的相关免疫实验室检查结果，分析风湿性疾病并发肺结核免疫学指标的特点，为临床医生提供参考。

对象和方法

一、研究对象

搜集2017年7月至2019年7月解放军总医院第八医学中心全军结核病研究所明确诊断为风湿性疾病并发肺结核患者117例，为观察组；其中类风湿关节炎患者54例，强直性脊柱炎患者29例，干燥综合征患者26例，系统性红斑狼疮患者5例，硬皮病患者2例，风湿热患者1例。采用系统抽样方法随机选取同时期诊断为单纯肺结核患者117例，为对照组。两组患者中初治肺结核患者用药方案为H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)，复治肺结核患者用药方案为H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)-E(Lfx)。观察组患者均服用了免疫抑制剂(包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂等)。两组患者其他一般情况见表1，其中观察组和对照组年龄和患病类型情况比较差异无统计学意义。117例观察组患者中，男59例，女58例；117例对照组患者中，男30例，女87例。观察组和对照组性别分布差异有统计学意义，因结核病患者女性多于男性，而风湿性疾病中各类疾病男女比例不同，如强直性脊柱炎男性较多见，而类风湿关节炎女性患者约3倍于男性；且疾病类型较多，故未进一步分析性别影响。

二、诊断标准

风湿性疾病的诊断参照美国风湿病协会 (American College of Rheumatology,ACR)的诊断标准。肺结核的诊断参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[1]的诊断标准。

三、观察指标

1.结核抗体检测：两组共234例患者均进行了结核抗体检测。结核抗体的检测分为结核抗体38 kD+16 kD(1 kD=相对分子质量1000；下同)和结核抗体38 kD的检测。采集两组患者外周静脉血4 ml于带凝胶的血清管中，标本按常规法分离、储存，实验步骤按照结核抗体检测试剂盒(北京中检安泰诊断科技有限公司)说明书要求进行，根据显色情况判定结核抗体反应阳性或是阴性。

表1 两组患者一般情况比较

2.γ干扰素释放试验：234例患者均进行了γ干扰素释放试验。采集两组患者外周静脉血4 ml，分离外周血单个核细胞并计数；并以酶联免疫斑点测定法(ELISPOT)(上海铭源数康生物芯片有限公司)检测γ干扰素分泌性T淋巴细胞。当任一检测孔达到以下标准时判定为阳性：阴性对照孔斑点数为1～5个，A孔或B孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6个；阴性对照孔斑点数≥6个，A孔或B孔斑点数必须>2倍阴性对照孔的斑点数。

3.T淋巴细胞亚群检测：因部分患者住院时间较短或拒绝接受T淋巴细胞亚群的检测，故观察组和对照组患者未全部进行T淋巴细胞亚群检测。其中观察组患者中36例进行了T淋巴细胞亚群检测，对照组患者中45例进行了此检测。采集两组患者外周静脉血4 ml，分别各取100 μl新鲜抗凝血于含不同抗体的样管(北京中科锐进科技有限责任公司)中，振荡均匀，室温避光孵育15 min，加入溶血素溶血，样本溶血充分后放入流式细胞仪中，测定两组外周血CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值。

四、统计学处理

结 果

一、结核抗体检测

在结核抗体38 kD+16 kD的检测中观察组患者阳性率为6.84%(8/117)，对照组患者阳性率为33.33%(39/117)。两组间阳性率进行比较，差异有统计学意义(χ2=25.59，P=0.000)。在结核抗体38 kD的检测中观察组患者阳性率为21.37%(25/117)，对照组患者阳性率为71.79%(84/117)。两组间阳性率进行比较，差异有统计学意义(χ2=59.78，P=0.000)。具体见表2。

二、γ干扰素释放试验

在γ干扰素释放试验中，观察组患者阳性率为57.26%(67/117),对照组患者阳性率为55.56%(65/117)。两组间阳性率进行比较，差异无统计学意义(χ2=0.70，P=0.792)，具体见表2。

三、T淋巴细胞亚群检测

观察组外周血CD4+细胞计数及CD4+/CD8+值与对照组比较明显增高，两组间比较差异均有统计学意义(Z=2.11，P=0.035；Z=4.90，P=0.000)；而外周血CD8+细胞计数观察组低于对照组，两组间比较差异有统计学意义(Z=2.27，P=0.023)。具体见表2。

讨 论

风湿性疾病患者本身即存在免疫系统异常[2]，糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的长期应用使机体的免疫功能下降[3]，易导致各种感染发生，因此风湿性疾病患者结核感染率逐年增高。而在结核病的发病过程中，以T淋巴细胞介导的细胞免疫应答发挥着重要的作用，结核病的发生、发展和转归与宿主细胞的免疫功能有着密切关系。免疫学检测中外周血T淋巴细胞亚群测定是反映机体免疫功能状态的重要指标，结核抗体检测、γ干扰素释放试验对于免疫力低下的结核病患者具有良好的辅助诊断价值。故本研究回顾性分析风湿性疾病并发肺结核患者的免疫学检测结果，以探讨风湿性疾病并发肺结核患者的免疫学指标特点。

结核分枝杆菌可刺激结核感染患者产生抗体，抗体是抗原诱导B淋巴细胞产生的具有免疫活性的免疫球蛋白，其主要作用是与抗原发生免疫反应，阻断病原体的致病作用。而产生的抗体量与感染者机体的免疫功能有关，当患者免疫应答低下则可导致机体不产生或仅产生少量特异性结核抗体。在本研究中，观察组患者结核抗体38 kD+16 kD阳性率仅为6.84%，结核抗体38 kD的阳性率为21.37%，均低于对照组的阳性率(33.33%、71.79%)。可见风湿性疾病并发肺结核患者因风湿性疾病导致机体免疫功能低下，感染结核分枝杆菌后机体难以产生高水平的结核抗体量。结核抗体的检测是针对机体体液免疫学的检测方法[4]，本研究结果显示风湿性疾病并发肺结核患者的体液免疫功能低于单纯肺结核患者，应用结核抗体检测对风湿性疾病患者是否并发肺结核进行诊断与鉴别诊断时，出现假阴性率高，易延误诊断与治疗。

表2 各项免疫学检测结果在两组患者中的比较

γ干扰素释放试验通过测定释放γ干扰素的特异性T淋巴细胞数量，判断是否有结核感染。本研究中观察组患者结核分枝杆菌特异性γ干扰素释放试验阳性率为57.26%，高于Villar-Hemandez等[5]研究中34.9%的阳性率，差异原因可能与地理环境、种族、结核分枝杆菌基因型等有关。本次研究发现观察组患者结核分枝杆菌特异性γ干扰素释放试验阳性率(57.26%)与对照组患者阳性率(55.56%)差异无统计学意义,说明风湿性疾病并发肺结核患者进行γ干扰素释放试验的阳性率与单纯肺结核患者相比并无特异性。多篇文献报道，使用γ干扰素释放试验判断风湿性疾病并发结核感染更具有优势[6-8]。正如本研究中观察组患者γ干扰素释放试验阳性率高于结核抗体阳性率，提示γ干扰素释放试验对于风湿性疾病并发肺结核的诊断更有意义；但两种免疫学检测均存在假阴性率，故使用这两种检测方法结果为阴性时不能完全排除结核分枝杆菌感染可能。

感染结核分枝杆菌后，机体会出现免疫应答，其中细胞免疫应答发挥着重要的作用，血液中T淋巴细胞亚群比例及相关细胞因子的作用是细胞免疫中的重要因素。T淋巴细胞根据其细胞表面的不同分子特征可分为CD4+T 细胞和 CD8+T 细胞两个亚群，CD4+T 细胞主要发挥抗感染免疫作用，可产生多种重要的的细胞因子；CD8+T 细胞主要参与细胞毒性反应，可特异性杀伤靶细胞。正常情况下，这两种细胞亚群可相互制约，使机体免疫功能达到动态平衡。这两种细胞亚群发展或功能的破坏是造成自身免疫和炎症疾病的主要原因[9]，且CD4+、CD8+这两种细胞亚群的比例影响着结核病的发生、发展和转归，观察CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+值的变化有助于疾病的疗效观察和预后监测。已有研究发现肺结核患者淋巴细胞亚群出现紊乱，CD4+水平和CD4+/CD8+值降低，CD8+水平升高[10]。但在本研究中可观察到风湿性疾病并发肺结核患者的CD4+水平和CD4+/CD8+值与单纯肺结核患者相比更高，这可能与风湿免疫性疾病中CD4+细胞亚群的失衡有关，当发生免疫性疾病时，体内的CD4+细胞可异常增高[11]。可见当风湿性疾病患者并发肺结核时，机体的免疫情况与单纯肺结核患者机体的免疫情况不同，更为复杂多变。

综上所述，单纯肺结核患者结核抗体检测多阳性，当患者γ干扰素释放试验阳性且外周血CD4+细胞绝对计数升高、CD8+细胞绝对计数降低，无论结核抗体检测是否为阳性，多提示为风湿性疾病并发肺结核。以上3种免疫学指标的检测结果的差异有助于风湿性疾病并发肺结核和单纯肺结核的鉴别。但本研究的不足之处在于缺少与单纯风湿性疾病患者免疫学指标的比较，今后可对此进行研究，深入了解风湿性疾病并发肺结核后机体的免疫功能状态，以便更好地进行诊断与预后监测。