单孔胸腔镜淋巴结清扫术治疗非小细胞肺癌术后淋巴结升级的影响因素分析

近20年微创手术越来越多地用于非小细胞肺癌（NSCLC）的肺切除，与开胸手术相比，微创手术的住院时间短、术后疼痛少[1]，但其能否彻底切除肿瘤一度受到质疑，为此有一些研究关注淋巴结清扫术（LND）的彻底性和淋巴结转移升级的发生率，以评估开放手术与微创手术的相对疗效。

NSCLC患者的淋巴结转移定义为在术前分期检查中cN0或cN1患者术后肺门（pN1）或纵隔（pN2）淋巴结转移的意外病理学发现[2]。因此，淋巴结转移的发生率被认为是淋巴结切除术完整性的质量标准。一些研究比较电视辅助胸腔镜手术（VATS）、机器人辅助胸外科手术（RATS）和开放手术后患者的淋巴结升级情况。Sugi 等[3]，Watanabe 等[4]，Stephens 等[5]和D'Amico 等[6]研究发现VATS 患者和开胸手术患者的生存率和切除淋巴结数目相似。相反Boffa 等[7]和Medbery 等[8]研究发现开胸手术组的淋巴结升级率更高。另一方面，Wilson 等[9]报道，RATS 与VATS 的淋巴结转移率较高，但无瘤生存期和总生存期相似。Martin 等[10]研究比较VATS、RATS 和开放手术中淋巴结转移升级的发生率，发现VATS 和RATS 中的发生率高于开胸手术。目前关于单孔VATS 肺切除淋巴结清扫术中淋巴结升级的发生率研究较少。本研究通过确定病理性淋巴结的分期来评估单孔VATS 技术进行LND 的疗效，并研究影响淋巴结升级可能的危险因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2010年2月～2018年12月行单孔VATS 解剖性肺切除术52例患者的临床资料。纳入标准： CT诊断为NSCLC，临床分期为cT1～3N0。CT检查淋巴结大小＜1cm为N0期。排除标准：因NSCLC 以外的疾病进行手术或楔形切除的患者和经过术前新辅助治疗的患者。52例患者中男34例，女18例，平均年龄（67.42±10.64）岁。吸烟者46例（88.5%），肿瘤位于右侧31例（59.6%），FEV1%为（79.27±19.36），平均肿瘤大小（27.05±7.35）mm，平均手术时间（248.97±58.17）min。组织学分型：腺癌35例（67.3%），鳞状细胞癌15例（28.8%），类癌2例（3.8%）。单孔VATS 下行肺叶切除术44例（84.6%），行肺段切除术8例（15.4%）。临床分期：Ⅰ期41例（78.8%），Ⅱ期5例（9.6%），Ⅲ期5例（9.6%），Ⅳ期（转移性癌）1例（1.9%）。

1.2 观察指标对52例患者的临床资料进行评估，包括常规血液检查、心电图、放射学或其他检查（如CT、PET-CT、支气管内超声检查）、活组织检查和肺功能检查。病理分期依据每个站的淋巴结总数和阳性淋巴结数目以及可能影响病理性升级/降级的因素（组织学、解剖性切除、肿瘤局限于上叶或下叶、肿瘤大小超过2cm、合并症等）。所有患者使用CT扫描或PET-CT检查来进行淋巴结分期。

1.3 手术技术由同一个团队在患者全身麻醉和单肺通气下进行所有手术且根据标准化步骤进行操作[11]。肿瘤根治性LND 与标准化开放手术原则一致。N1的LND包括与肺叶相关的肺门位置10和11站淋巴结，N2的LND为7、8、9站和右侧2、3、4站，或者左侧5、6站。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行分析，分类变量表示为n（%），连续变量表示为均数±标准差。采用Fisherχ2检验进行双变量分析可能的预测因素，采用线性Logistic回归分析独立预后因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各站清扫的淋巴结总数和阳性数目单孔VATS行LND 清扫的淋巴结总数为（20.14±10.73）个，其中N1为（7.27±5.90）个，N2为（12.60±7.96）个。病理学确诊的N1 转移为（0.43±1.26）个，N2为（0.28±1.16）个。各站的阳性分布见表1。

表1 各站清扫的淋巴结总数和阳性数目（±s，个）

表1 各站清扫的淋巴结总数和阳性数目（±s，个）

站总数 阳性数2～4 5.18±6.24 0.06±0.38 5、6 1.98±3.44 0.12±0.83 7 3.85±3.65 0.13±0.62 8、9 1.71±2.06 0.04±0.25 10 6.92±5.78 0.43±1.44 11 0.42±1.43 0.01±0.09

2.2 淋巴结病理性升级情况7例(13.5%)发现有淋巴结病理性升级，其中4例仅肺门淋巴结转移（N1），1例仅纵隔淋巴结转移(N2)，2例同时有肺门和纵隔淋巴结转移(N1+N2)。

淋巴结升级的双变量分析结果显示，淋巴结升级与性别无关（P=0.980），与临床T分期（P=0.022）、病理分型（P=0.028）、病理T分期（P=0.003）有关。见表2。

表2 淋巴结病理性升级的双变量分析[n（%）]

多变量分析显示，腺癌发生淋巴结病理性升级的风险约为鳞癌的6倍。而pT2b 对淋巴结病理性升级的预测值比pT1a/T1b 高近10倍，见表3。

表3 淋巴结升级的多变量分析

2.3 术后并发症情况7例患者的术后并发症表现为长期漏气、肺炎、术后肺不张等，无乳糜胸和神经损伤发生。

3 讨论

NSCLC 的淋巴结病理性升级是一个被低估的问题。淋巴结升级是指在最终病理标本中术前评估淋巴结阴性而术后病理学发现肺门（pN1）或纵隔（pN2）淋巴结转移[2，10]。发生淋巴结升级的患者多数需辅助化疗，淋巴结升级与患者5年生存率直接相关，因此被认为是评价肺癌手术效果的依据。

NSCLC术前淋巴结分期可以通过放射（CT、PETCT）或侵入性（EBUS、纵隔镜）等检查来评估[6，12～14]。28%的I期NSCLC患者术前分期是不正确的，侵入性分期比非侵入性分期更准确，但也有更多的并发症[12，14]。特别是肺门和支气管周围的淋巴结分期，对临床医生的技术是一个挑战。

淋巴结病理性升级与清扫的淋巴结数目有关[15，16]。在不同的国家，建议使用不同数目的淋巴结进行病理评估。Zhong 等[17]认为至少应清扫10个淋巴结。欧洲胸外科学会（ESTS）指南建议尽可能地进行淋巴结切除，因为可能存在跳跃性转移。如果可能的话，建议进行系统性淋巴结清扫：在右侧2R 和4R 及以下纵隔淋巴结（7、8和9号站）整块切除，而在左侧应清除主动脉旁的5、6站，7、8和9站也需要被清扫[13]。

目前为止，淋巴结切除术中VATS 优势的研究较少，并且不同组的研究得出的结果并不一致。有研究表明VATS 和开胸切除手术之间的生存率和清扫的淋巴结数目无差异[3～6]。相反，有人对11 513例患者进行了研究，结论是从N0到N1 的升级在开胸手术比VATS 手术中更为常见（分别为9.3%和6.7%），从N0到N2 的升级是相似的（分别为5.0%和4.9%）[10]。对来自癌症数据库的16 983例患者进行分析发现尽管VATS 中淋巴结清除的数目（10.42个）高于开放手术（9.44个），但开胸组的升级率更高（12.8%vs 10.3%）[8]。关于机器人辅助胸外科手术（RATS），有研究证明RATS 和开胸手术切除淋巴结的数目无差异[18]。相反，有报道RATS 与VATS 相比，淋巴结病理升级率更高，但无瘤生存期和总生存期相似[9]。

Martin 等[10]分析了2 830例接受肺切除术的患者，包括2010～2012年肯塔基癌症登记数据库，并记录了总淋巴结升级率为8.8%，特别是VATS组的淋巴结升级率为4.8%，RATS组为8.6%，开放手术组为9.9%，且研究强调胸腔镜的应用与I期肺癌的发病率降低和生存率提高有关。Toker 等[19]研究比较了VATS、RATS 和开放手术中LND 的有效性发现三种技术清扫淋巴结的数目相似，但RATS在N1站中清扫淋巴结数目更多。

本研究分析单孔VATS 的淋巴结病理性升级，结果显示单孔VATS 清扫的淋巴结数为（20.14±10.73）个，较文献报道高[VATS（13.42±8.24）个[20]，开胸手术9.44个[8]，RATS 17个[18]]。此外，单孔VATS 与开胸手术相比，淋巴结升级（13.5%）的发生率较高，要优于其它技术（6.7%～12.8%）[8，10，18，20]。

本研究表明T分期更晚的患者，有更高的淋巴结病理性升级率，因此可以推断出随着肿瘤增大，预后更差。cT 和pT 在预测淋巴结病理性升级方面无明显差异，这说明本院放射科分期技术可靠。临床T2a/T2b/T3期的肿瘤患者，可以推荐应用更具侵入性的分期技术（内窥镜或/和手术），因为在放射学分期阴性的情况下，淋巴结病理性升级的机会增加。本研究为回顾性研究，且分析的病例数少，存在一定的局限性，今后还需进一步扩大样本数。

总之，单孔VATS 淋巴结切除术是一种安全可行的方法，对于熟练的胸外科医生而言，淋巴结的升级率与其他微创方法相当。单孔VATS可被认为是LND的有效且可取的技术。