Tarlov囊肿壁切除瘘口封闭后脂肪填塞治疗的临床效果研究

朱 强，李全春，胡国良，衣志刚，张远征

(延安大学附属医院神经外科，陕西 延安 716000)

Tarlov囊肿也称骶管囊肿，早期不易与腰椎间盘突出、椎管肿瘤等鉴别，导致临床中发现率、确诊率较低；治疗过程由于囊肿多与骶神经有粘连、并且多与蛛网膜下腔相通，采用传统手术如囊肿抽吸、蛋白胶注射及囊肿切除术等，手术并发症多、复发率高、术后症状缓解率低。随着核磁共振及神经外科显微手术普及，对于骶管Tarlov囊肿诊断及治疗水平明显提高。本组分析了32例Tarlov囊肿，对其临床表现、影像学特点、囊肿类型、治疗方案进行研究，并对病人进行随访，为评价Tarlov囊肿的预后提供有效的资料。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组来自2017年1月至2019年12月延安大学附属医院神经外科收治症状型骶管Tarlov囊肿32例，排除合并有其他严重疾病如脑卒中、重要脏器衰竭等重大疾患的患者，所有患者均行手术治疗，本组病例最小的22岁，最大77岁。平均年龄51±2.5岁。其中男性19例，女性13例。

1.2 临床表现

Tarlov囊肿临床症状与囊肿瘘口大小及囊肿增大速度造成脑脊液循环障碍导致神经受压呈相关性，一般病程较长，本组病程为6月至3年，平均8个月。临床表现最常见的为骶神经根受压，主要表现为骶尾部疼痛，立位或坐位时较重，平卧时可以缓解，会阴区感觉麻木，大小便功能障碍等。本组患者均有骶尾部疼痛症状，且合并有其它临床表现，其中会阴区麻木或感觉异常28例，尿频、尿无力14例，便秘患者23例，男性性功能减退11例。

1.3 辅助检查

1.3.1 CT检查 本组病例均常规行CT检查，CT扫描见骶管内囊性低密度占位，与脑脊液密度相同，周围骨质受压变薄，Tarlov囊肿的CT定位诊断比较明确，定性较MR差。

1.3.2 MRI检查 MR检查是目前Tarlov囊肿最有价值的检查方法，本组病例均行MR检查。信号强度以长T1长T2信号为多(如图1～2)。行Flair扫描可与其他囊性占位相鉴别。并且在T2序列及3D-ciss序列中囊肿水平位上可分辨囊内有无神经根。

1.4 手术方法

术前常规骶尾部神经电生理监测，取腰骶段直切口暴露骶板，C臂定位后咬除病变节段的骶板，显露骶管囊肿。结合术前影像及术中电生理监测判断囊内或囊壁有无骶神经给予保护避免损伤。对于单纯性囊肿(囊内无神经根)，切开囊壁，在囊内找到瘘口，荷包缝合法缝合瘘口，然后剥离囊壁，在瘘口处剪除囊壁，瘘口处再次缝合结扎。对于神经根型囊肿(囊肿内包有神经根)，先在电生理监测下行囊壁剥离，保护囊内神经，将多余的囊壁剪除，再将囊壁用5-0号线塑形缝合形成神经袖套，缝合时注意勿将神经根损伤或包裹过紧，缝合后电生理监测神经电位应正常。对于多发囊肿可分别处理。最后在切口内取适量的皮下脂肪颗粒，填入原囊腔内。脂肪填充既要饱满，又不能太实，以免挤压神经根，填塞完成后电生理监测神经电位应同术前。在剥离囊壁时，椎管内静脉丛会有出血，一般用止血棉压迫即可避免过度烧灼。术毕放置引流管后常规关闭切口。

2 结果

2.1 术中囊肿形态与核磁结果的一致性分析

本组术前影像发现单发囊肿22例、多发囊肿10例；单纯性囊肿18例，神经根型囊肿14例。结合术中显微镜下所见及神经电生理监测发现，单发囊肿及多发囊肿术前影像与术中实际相符达100%；单纯性囊肿18例中有2例发现囊壁中包裹神经根，术前影像判断神经根型囊肿14例，术中证实1例无神经根为单纯性囊肿。

2.2 影像检查随访骶管囊肿改善情况

术后1～3 d复查发现囊肿完全消失30例(93.8%)，囊肿部分残留2例(6.25%)。远期32例患者中随访30例(93.8%)，随访时间6～42个月(平均12月)，复查MRI发现Tarlov囊肿未见复发。

2.3 术后临床症状改善情况

术后1～15 d观察该组患者中28例(87.5%)患者临床症状消失或明显缓解，2例(6.25%)两周后逐渐缓解，2例(6.25%)无明显变化；其中骶尾部疼痛消失缓解明显有30(93.8%)例，其中该17例单纯型囊肿早期临床症状改善明显有效率100%，早期症状改善不明显4例患者均为神经根型囊肿。

本组出院后随访到30例患者，随访时间6～42个月(平均12月)，28例骶尾部疼痛、麻木症状消失或明显改善，尿频、尿无力、便秘性性功能减退患者术后括约肌功能均明显改善，2例多发囊肿伴有神经根型患者仍存在麻木及疼痛不适感但较术前减轻，不影响一般工作及生活。

2.4 术后并发症

该组患者无手术死亡及术后感染病例。术后有3例(9.37%)并发脑脊液漏伤口愈合不佳，行腰大池引流后治愈。

3 讨论

Tarlov囊肿为良性占位，众多国内外文献报道[1-2]，多为先天性，发病率较高，约1.5%～13.2%。多数患者病程较长，因其压迫骶神经根，可导致患者骶尾部、会阴部疼痛或感觉不适，坐骨神经痛，下肢感觉、运动功能障碍，大小便功能障碍，性功能障碍等，可严重影响患者生活和工作，甚至抑郁。近年来，关于症状性骶管Tarlov囊肿的研究报道逐渐增多，其治疗方式多样，大致可分为保守治疗、手术治疗和微创介入治疗。本组患者采取囊肿壁切除加瘘口封闭后脂肪填塞治疗的手术方式取得良好治疗效果，有重要的临床研究价值。

3.1 临床特征

Tarlov囊肿的临床表现因其囊肿大小、受压神经不同导致临床症状多样化，其典型临床表现是腰骶部疼痛，并且是站立时加重，平卧时缓解，可能由于重力因素站立时大量脑脊液通过瘘口进入囊肿，使囊肿骤然增大压迫神经根导致，平卧时脑脊液回流，囊肿缩小，受压缓解[3]。根据Tarlov囊肿的生长方向受压的神经根不同，决定临床表现多样化，如压迫L5、S1神经根多表现为大腿后侧麻木，如累及S1～S4的神经纤维，则会出现性功能、括约肌及功能障碍。

3.2 影像学特征

Tarlov囊肿的辅助检查中最有价值的检查手段就是CT及MR。CT定位诊断比较明确，可以为手术准确定位提供保障，为术中入路所遇到骨性结构提供可靠依据，本组发现Tarlov囊肿好发于S1～2位置共28例，与大多文献报道吻合；MR对于Tarlov囊肿诊断及治疗最为重要，它不但能准确显示囊肿的位置、大小、形态，而且可通过目前新的扫描序列，如Flair序列扫描、核磁共振脊髓造影序列、3D-CISS序列等扫描，可全面获得囊肿与骶管内的神经、硬膜囊关系，可显示瘘口位置、囊内有无神经根、多发囊肿中责任囊肿的辨别与手术中情况有较高的一致性[4]，本组术前影像与术中符合率达90.3%。对于术前影像符合为手术方案的设计及术中神经保护提供依据。Tarlov囊肿有数种分型方法，国内学者认为[5]手术学上可简单的分为两种：A型(单纯型)：囊内无神经根；B型(神经根型)：囊内有神经根通过。本组单纯性囊肿18例，神经根型囊肿14例；其中亚型多发囊肿12例。

3.3 手术治疗

对于无症状的Tarlov囊肿一般无需特殊处理观察即可，但是对于症状型Tarlov囊肿目前无统一手术指针，认为以下情况应行手术治疗：①囊肿直径大于1.5 cm，患者神经症状可以用囊肿压迫解释；②囊肿较小，但引发神经症状经保守治疗、理疗后不能缓解。

Tarlov囊肿传统手术方法是行囊肿壁切除，此类术后患者症状消失快，但是临床中观察复发率高，复发后神经症状如术前，并且影像学检查术前术后无明显变化，目前临床中已较少采用此术式；目前也有在CT引导下穿刺并注入生物蛋白胶治疗Tarlov囊肿，该术式优点为准确找到囊肿，创伤小，易操作；但其在穿刺、抽吸囊液和注射蛋白胶的过程中，有损伤神经根的可能，并且瘘口封堵不全，术后复发率也较高，认为可作为姑息治疗一种方法[6-7]。也有报告行囊肿-蛛网膜下腔分流有效，但仅限于个案无大宗病例依据。而本组采用Tarlov囊肿壁切除加瘘口封闭后脂肪填塞治疗，术后患者临床症状改善率高，复发率低，并且手术全程在显微镜下完成，手术安全性高，损伤轻。

本组患者经Tarlov囊肿壁切除加瘘口封闭后脂肪填塞治疗取得良好效果，我们认为是目前治疗该病的最佳手术方法，手术目标是减除囊肿对神经压迫，缓解临床症状；手术关键是结扎硬脊膜与囊肿的交通口；减少复发措施是用自体脂肪填塞死腔减少囊肿复发空间。影响该手术成败的关键因素有以下几个方面：①Tarlov囊肿患者一般病程较长，使骶板受压变薄，神经根受压变薄多与囊壁粘连不易区分，故切除椎板时应小心谨慎不要损坏硬脊膜及囊肿壁完整性，避免术中直接损伤神经根或术中不易辨别神经根，如发现囊壁破裂可先用棉片压迫漏口避免脑脊液快速流失；②应在显微镜下探查囊肿，如为单纯性囊肿，切除大部分囊壁组织，于硬脊膜囊基底交通口处用5-0可吸收线结扎缝合瘘口；对于神经根型囊肿，切开囊壁，仔细游离神经根，保留神经根两侧部分囊壁，切除大部分囊壁组织，缝合残留囊壁组织形成新的神经束套，避免神经根裸露，避免术后神经根刺激，并在根部结扎交通口或尽可能缝合缩小交通口；对于多发囊肿原则去除最大、压迫最明显的囊肿(责任囊肿)，尽可能切除可见囊肿壁；③在游离神经根、切除囊肿壁时，神经根不易分辨时，可以应用电生理监测，可大大降低神经损害[8]，术中使用神经电生理监测有利于早期神经根与囊壁鉴别，进行神经根袖套塑形时不易出现过紧使神经卡压；④囊肿壁切除后遗留有大的空腔，如不进行处理，随着脑脊液冲击易于复发，所以我们选择组织相容性好、易于获得的自体碎块脂肪填塞，消灭死腔减少复发空间，降低感染率，并能对结扎后的交通口起到支撑作用，并且周围组织不易形成瘢痕造成神经粘连[9]，在术后复查中，由于脂肪在核磁检查中的特殊影像信号(短T1、长T2)，易于显示术后囊肿切除情况及周围神经结构(见图3、4)。

3.4 手术并发症

在显微镜及电生理监测下并未发生神经根损伤，术后出现会阴区麻木，小便无力症状多在两周左右缓解消失；无感染病例；术后脑脊液漏发生率较高，该组有3例发生伤口愈合不佳合并脑脊液漏，给予及时腰大池外引流后治愈。后期复查该组囊肿治愈可靠无复发。

综上所述，随着显微神经外科发展、电生理监测的临床应用、核磁共振成像的发展还有手术设备不断更新，使Tarlov囊肿治疗效果有了很大提高，通过本组囊肿壁切除加瘘口封闭后脂肪填塞治疗，显示出其临床效果明显，无明显手术并发症，值得临床推广。