基于“肺与大肠相表里”探析“通腑理肺法”对慢性功能性便秘的治疗进展

刘访 曹波 李志 董聿锟 卢丹

摘要 慢性功能性便秘是临床常见病及难治性疾病，目前尚缺乏有效统一的治疗方案。现从中医“肺与大肠相表里”理论出發，分析便秘的病因病机与肠、肺之间的关系，归纳总结中医药在便秘方面的研究，结合“肠病治肺，肠肺同治”的便秘治法理念，探析“通腑理肺法”治疗便秘的理论依据，并且列举案例1则，为慢性功能性便秘提供新的临床治疗思路。

关键词 肺与大肠相表里;通腑理肺法;慢性功能性便秘;阴虚肠燥;肠病治肺;肺肠同治;腑病治脏;脏腑同治

Abstract Chronic functional constipation is a common and refractory disease.At present，there is still no effective unified treatment plan.This paper starts from the theory of“interior and exterior relationship between the lung and large intestine”to analyze the relationship between the etiology and pathogenesis of constipation and the intestines and lungs.The research of Chinese medicine on constipation is summarized，combined with the concept of “treatment of intestinal disease by lung” and “intestinal and pulmonary diseases being treated simultaneously”.The “catharsis and regulating qi method” for the treatment of constipation is explored.Case 1 is enumerated to provide new clinical treatment ideas for chronic functional constipation.

Keywords Interior and exterior relationship between the lung and large intestine; Catharsis and regulating qi method; Chronic functional constipation; Yin deficiency intestinal dryness; Treatment of intestinal disease by lung; Simultaneous treatment of lung and intestine; Treatment of Fu disease by Zang; Simultaneous treatment of Zangfu viscera

中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.032

慢性功能性便秘（Chronic Functional Constipation，CFC）是临床上最常见病、多发病之一。便秘对25%以上的患者来说，它不仅是一种无关紧要的不适，而是严重会影响到生命质量的疾病[1-3]。相关研究结果显示，在我国老年人便秘的发生率高达18.1%，明显高于一般人群[4]。便秘对人体的危害越来越明显，不仅仅指其症状本身对人体的影响，而便秘诱发的很多疾病（如急性心、脑血管疾病等）可直接增加患者的死亡率[5]。近年来，随着人们饮食结构的改变及人口老年化，便秘的发病率不断上升，已经成为研究的热点及难点，并引起了广泛医学研究者们的关注。

1 对便秘的认识

据相关文献[6-7]研究，便秘根据其病理生理机制可划分为：慢传输型便秘（Slow Transit Constipation，STC）、排便障碍型便秘（Defecatory Disorder）、混合型便秘、正常传输型便秘（Normal Transit Constipation，NTC）。临床上以慢传输型便秘（STC）最为常见，STC是由于结肠的传输功能减弱或受损而导致的肠道内容物传输缓慢或传输困难而出现的临床症状。其主要临床表现为：大便干燥或干结，大便次数减少，排出困难，便意减退或消失，也可伴有腹胀、肠鸣音减少及久蹲难下等[8-9]。

便秘一词在中医很多古籍均有相关记载及论述。在《黄帝内经·素问》记载有：“大肠者，传导之官，变化出焉”。同时也记载了“六腑以通为用”的相关理论，强调便秘与大肠及六腑之间有着密切的联系。在《伤寒杂病论》中将“便秘”称之为“脾约”，同时也提出了便秘的4种不同发病机制：虚、实、寒、热等，并相应设立了麻子仁丸、承气汤、大黄附子汤、厚朴三物汤及蜜煎导等治疗方法，为便秘开创了辨证论治的先河[10]。

2 从肺与大肠关系论便秘的发生

中医学认为，人是统一的有机体，便秘的病位虽在大肠，但与脏腑、经络之间的联系非常紧密。其中“肺与大肠相表里”关系的理论源于中医古籍《黄帝内经》，是中医学整体观念的具体应用和体现，同时也是中医学原创理论之一，经后世医家的研究整理后发展逐步趋于完善。肺与大肠的表里关系主要体现在生理功能之间相互协调、病理表现互相影响。

生理功能方面，主要体现在肺气的宣发、肃降功能与大肠的传导功能之间相互为用，大肠的传导功能与肺气的肃降功能互为前提，互相影响、相互依赖。在病理方面，当肺气宣肃功能失常，气机不畅、腑气不通，则影响大肠的传化功能，临床可出现便秘等症状。肺为娇脏，不耐病邪的侵袭，当外邪侵袭机体时，肺脏最先受到影响，当肺的宣发功能受到影响时，气机闭塞，导致腑气不通，致使大肠的传导作用失常，从而可出现腹痛腹胀，排便不畅的症状。当肺的肃降功能受到影响时，导致气机不通，机体之津液不能下达于肠道，大肠的燥化太过、肠道干涸故而出现便秘。其次，肺主行水，为水之上源，主要指肺的宣发肃降、通调水道的功能作用推动和调节全身的水液输布及排泄。只有肺脏将水液等物质输送至大肠，大肠得以濡润，从而使其传导功能得以正常运行，如《素灵微蕴》[11]提出的：“肺与大肠表里同气，肺气化津，滋灌大肠，则肠滑而便易”。同样，大肠燥化功能正常的前提取决于肺主行水的功能是否正常，要保持机体水液代谢及内坏境的平衡，让大肠燥化功能得以正常的发挥，故需保持肺主行水的功能得以正常运行。肺与大肠的生理受到津液的滋养、濡润，当津液代谢发生异常时，肺与大肠的生理功能会影响，从而导致肺与大肠同时发生疾病。津液代谢与肺、大肠密切相关，同时与便秘之间存在密切联系。津液亏虚多从燥化，当津液代谢失常、津液亏虚时，肺和大肠的生理功能容易受到燥邪侵袭，临床上可出现大便干结或燥结难下等症。大肠为传导之官，当肺脏受到燥邪的影响，肺的宣肃功能失调，不能正常的通调水道时，从而引起糟粕传导排泄异常的疾病[12]。凡是可以影响肺气升降运行的病因，都可以影响肺主行水的功能，从而导致便秘的发生。

现代研究发现，“肺与大肠相表里”的关系主要表现在胚胎早期的同源性、黏膜免疫的相关性、信号通路的多源性（如肺肠之间存在TGF-β1/Smads/ERK、TLR4/TNF-2α、Bcl-2/Bax、LPS等信号通路转导机制）、物质基础方面的共同性、经脉通路的延续性、生态菌落的协调性及其证候表现方面的关联性等[13]。此外，Mjsberg和Rao[14]发现，参与机体的稳态、哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）等病理过程的天然淋巴细胞，会从肠道迁移到肺部参与肺部免疫反应，该研究进一步验证了“肺与大肠相表里”的具体过程。

3 中医药对便秘治疗的研究

3.1 基于“肠病治肺”理论对便秘治疗

大肠归属于六腑之中，而六腑多为空腔器官，其生理功能主要是以“通”为用，故实而不能满。临床上由宿食积滞、气机不畅、腑气不通等导致大肠的传导功能失常而引起的便秘往往与肺的关系最为紧密，其治疗目的主要是使肺气宣发、肃降的功能得以恢复正常，方法可通过升提或开宣肺气的手段来通畅气机，起到了提壶揭盖的作用，即达到下病上治的目的，也体现了通过腑病治脏的方法治疗便秘。叶玉堂评《临证指南医案》[15]云：“盖肠痹之便秘，先生但开……开泻，下窍自通矣”。杨士瀛《仁斋直指方》云：“大肠与肺为表里……风壅者疏其风，是固然尔……叔和何以曰肺与肠为传送”[16]。金元·张子和在《儒门事亲》[17]中载“陈莝去而肠胃洁……乃所以安脏也”。并提出了“通腑安脏”为便秘的常用治法。

3.2 基于“肺肠同治”理论对便秘治疗

中医古籍《金匮翼·卷八》[18]中记载有：“气秘者，气内滞而物不行……气顺则便自通”。主张运用“苏子降气汤”治疗便秘，其“苏子降气汤”中苏子入肺与大肠经，在降肺气的同时也能起到润肠通便的作用，可起到“肺肠同治”的功效，临床上对“气秘”患者能起到很好的作用。王愿达[19]运用补肺汤加麻仁丸对STC大鼠进行研究，结果STC大鼠的肺、结肠的病变得到很好的恢复，并且STC大鼠肠道的传输功能也得到显著改善，同时也体现了补肺汤加麻仁丸能起到肺肠同治的功效。

4 通腑理肺法治疗STC的依据

目前，对便秘的治疗方法繁多，其主要归纳为保守治疗和手術治疗两大类，各有其适应证及优缺点。但中医中药治疗便秘的临床疗效显著，备受广大患者青睐，国内外多个数据库荟萃分析表明[20]，中医药可改善排便困难等症状，从而提高患者生命质量。

在前人治疗经验的基础上，聚众家之所长，我们课题组结合临床经验，针对便秘形成的病机、病因及其发病特点，充分发挥中医中药的特色及优势，总结出了治疗便秘的有效方法——通腑理肺法。通腑理肺法是基于“肺与大肠相表里”理论，突出STC型便秘需“肠病治肺，肠肺同治”的治法理念，主要针对的病机有以下2个方面：一方面是肺的宣肃失衡，通调水道功能失调，津液无法到达肠道，大肠失去濡养，水津不足而便秘;另一方面，上焦之肺气闭塞，气机不畅，腑气不通，大肠传导功能失施，故大便秘结。基于以上病机，便秘较好的治疗方法则需要肺与肠同治，只有当肺气宣通，腑气才能下行;反之腑气通畅，又利于肺气之宣肃，肠道津液输布及糟粕传导正常，故便秘自愈。

5 临证举隅

某，女，76岁，退休人员，初诊时间：2018-09-13。

主诉：大便干结，排便困难1年余。

病史：1年前患者开始出现大便干结，排出困难，5～7 d/次，无明显便意感，长期服用“番泻叶”促进排便，可维持1次/d，但是效果逐渐降低，伴有食欲不振，时感下腹胀满不适、口燥咽干，精神焦虑，睡眠质量欠佳，舌红，少苔，脉细。

辅查：结肠运输试验：结肠运输功能减弱。排粪造影试验：未见明显异常。

中医诊断：便秘（阴虚肠燥型）。

治法：理肺通腑、滋阴润肠、通便排毒。

方药：通腑理肺汤。具体药物组成：大黄12 g、芒硝9 g、连翘10 g、黄芩10 g、杏仁12 g、白及6 g、三七6 g、厚朴15 g（以上药物均为颗粒剂）。

7剂，每日1剂，3次/d，200 mL/次，温水充分溶解后服用（早、中、晚餐后1 h服用）。

复诊：时间2018-09-20。诉排便困难较前改善，服药后2～3 d/次，无明显精神焦虑、口燥咽干稍有改善，睡眠稍差，舌质淡红，少苔，脉细。因考虑大黄泻下力较强，不能久用，故将原方去大黄、加麦冬12 g、黄精9 g，以增强养阴润肺、健脾益胃生津的功效，继续服用14剂。

再复诊：2018-10-04，诉排便困难明显改善，大便黄软，1～2 d/次，纳眠可，无特殊不适，继用原方7剂后巩固疗效。

按：中医学认为便秘其病位虽在大肠，但其与脏腑经络之间有着非常紧密的联系，故便秘的治疗需从整体论治。该案例患者为中老年女性，年老体弱，肾精亏少，阴精不足，无以濡养五脏六腑，导致肺失宣降、气机不畅，腑气不通，故大便干结难下，便秘形成。治疗在“通腑理肺法”的指导下，选用“通腑理肺汤”[21]。通腑理肺汤中黄芩、杏仁及连翘能清利上焦之邪热、开宣肺气，能起到“提壶揭盖”之作用;大黄、芒硝可消积润下、通腑泻浊，直接治疗大肠疾病，达到釜底抽薪作用;厚朴可具有健脾理气、消食导滞之功;白及、三七具有生肌祛瘀排毒之功，能促使大肠糟粕排除，另外，麦冬、黄精具有滋养肺阴、润燥等功能，全方配伍具有“理肺通腑、滋阴润肠、通便排毒”之功，体现了“腑病治脏，脏腑同治”的理论，最终使脏腑功能气机条畅，达到气血平和、阴平阳秘，从而能改善便秘之症，该方在便秘的临床运用中发现疗效可佳。

6 小结

总之，便秘在我国呈上升趋势，严重影响现代人的生命质量，许多机制尚未清楚，其很多治疗方法只是缓解暂时的排便困难，未能彻底治愈。而“通腑理肺法”是基于“肺与大肠相表里”的理论而提出，同时也符合“肠病治肺，肠肺同治”治法理念，临床疗效可靠，且未见明显不良反应，这将为便秘的治疗提供重要参考价值。

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（2019-06-09收稿 责任编辑：杨觉雄）