山西地区结直肠腺瘤性息肉的中医分型探讨

田璐 李廷荃

摘要：目的 应用变量聚类分析方法对结直肠腺瘤性息肉进行中医辨证分型探讨。方法 根据山西地区结直肠腺瘤性息肉患者的中医临床表现设计调查表，采集297例腺瘤性息肉患者中医症状、体征、舌象和脉象等四诊信息，统计各临床症状的频数和频率，对患者四诊资料进行K-均值聚类分析，并结合临床专业知识归类总结腺瘤性息肉患者的中医证型。结果 297例腺瘤性息肉患者临床表现主要以白苔（频数263，频率88.6%，下同）、神疲乏力（176，59.3%）、舌红（175，58.9%）嗳气、矢气频（173，58.2%）、口干（171，57.6%）、泻下不爽（168，56.6%），善太息（148，49.8%）口臭（136，45.8%）、脘腹畏寒（135，45.5%）、腹胀（127，42.8%）、泥样便（122，41.1%）、里急后重（121，40.7%）少气懒言（117，39.4%）、排便费力（114，38.4%）等表现。聚类分析结果显示，山西地区结直肠腺瘤性息肉可分为大肠湿热、脾虚湿蕴、气滞湿阻、瘀血内停、寒湿阻滞5种证型类别，以及少数无明显临床症状患者;5种证型类别患者均有不同程度的消化道症状表现，不同证型还伴有各自证型的临床伴随症状。结论 采用聚类分析法可将腺瘤性息肉患者主要分为大肠湿热、脾虚湿蕴、气滞湿阻、瘀血内停、寒湿阻滞5个证型，及少数无症状类型，与既往临床研究结果较一致。

关键词：结直肠腺瘤性息肉;肠蕈;中医证型;聚类分析

中图分类号：R574.63 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）08-0029-04

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2019年1月—2019年12月于山西省中医院，山西省人民医院，山西大医院（白求恩医院）及山西中医药大学附属医院内镜中心经病理诊断的结直肠腺瘤性息肉患者297例，其中男192例，平均年龄（56.90±11.37）岁;女105例，平均年龄（56.93± 10.1）岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）纳入所定医疗机构行电子结肠镜检查，并经病理明确诊断为结直肠腺瘤性息肉且肠部未发现其他明显活动期病变者;（2）自愿填写真实详情调查问卷者。

1.2.2 排除标准 （1）有严重心肺功能障碍，急性心肌梗死，精神异常等结直肠镜检查禁忌症者;（2）由于认知水平较低等原因，不能准确回答调查问卷者;（3）不同意合作、不自愿填写信息参与本研究者;（4）有其他可能影响研究结果的因素或根据研究者判断不宜进入研究者。

1.3 研究方法 设计结直肠腺瘤性息肉调查表，内容包括一般情况、症状、体征、舌象、脉象等四诊信息等，由专门医生负责调查记录。调查医生采集核对资料，是则计1分，否则计0分。

参考《中医内科学》相关内容和中华中医药学会脾胃病分会主编的《中医消化病诊疗指南》中的内容，结合高年资医生的临床经验，制定出大肠息肉中医证型的诊断标准，主症及兼症有两项或两项以上符合方可诊断。中医四诊资料，包括：腹痛拒按，大便秘结或溏滞不爽，肛门灼热，便中夹血或黏液;腹部胀满不适，口干口苦，潮热汗出，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。腹痛隐隐或腹胀，大便稀溏或黏腻不爽，夹杂不消化食物残渣，气短懒言，神疲乏力;食欲不振;头晕沉，舌淡胖，苔薄白，脉细。腹部游走胀痛，大便秘结或溏结不调，痛引胸胁，嗳气或矢气频，经常情绪不佳;善太息，肠鸣矢气，症状随情志抑郁或忧思恼怒加重，舌淡苔白，脉弦。腹部刺痛痛处固定，便秘或泻下不爽，大便夹黏液脓血颜色紫暗，舌质紫黯或有瘀点;胸闷胸痛，脉细或结代;腹部冷痛，喜温畏寒，大便溏薄或清稀如水，舌质淡，胖苔白腻;形寒肢冷，手足不温，小便清长，脉沉等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。统计各临床症状的频数和频率，舍去频数小于5%的指标;采用K-均值聚类法（K-mean Cluster Analysis）对患者中医四诊进行聚类分析，聚类类别选择1～5，确定最大迭代次数为100，采用Fisher精确概率检验法进行检验。

2 结果

2.1 297例结直肠腺瘤性息肉患者四诊信息分布情况

将信息中出现频率小于5%的指标舍去，最后得到54个症状作为中医四诊的观察指标，可得知结直肠腺瘤性息肉患者临床表现以各种消化道相关临床症状为主;全身症状可见神疲乏力、畏寒、畏风、烦闷不安、自汗等表现;部分患者常伴情绪欠佳、口干苦、口臭等症状。在舌苔表现上多见舌红及舌暗，苔多白或黄、厚腻;脉象多见滑、弦、细、弦滑、细弦等。见表1。

2.2 297例结直肠腺瘤性息肉患者症状体征聚类分析结果 297例结直肠腺瘤性息肉患者根据其临床表现被聚类分成 5 个主要类别，具大肠湿热、脾虚湿蕴、气滞湿阻、瘀血内停、寒湿阻滞，以及少数无明显临床相关症状者。除第6类人群，其余5类患者基本均有不同程度的消化道症状，各个证型除消化道症状外还伴见本证型特有的非消化道相关症状。从上述聚类结果分析得出：（1）消化道症状（疼痛、腹胀、排便异常）为结直肠腺瘤性息肉患者的主要临床表现;（2）结直肠腺瘤性息肉患者多伴有里急后重，这可能与研究样本中患者平均年龄在55岁以上有关，年老气弱，情绪多有不顺;（3）从症状分型来看，结直肠腺瘤性息肉患者多有湿邪表现，5种证型当中4种夹湿;而某脏器、组织的病理产物的产生，多于该脏器生理功能及生理结构出现的异常表现相关，“肠蕈”这一疾病，与 “大肠者，传导之官，变化出焉”及“大肠主津” 的生理功能相吻合。见表2。

2.3 297 例结直肠腺瘤性息肉患者四诊症状快速聚类结果 快速聚类方法原理为：第一，选择297个数值型变量参与聚类分析，最后要求的聚类数为5个;第二，由系统选择5个（聚类的类数）观测量作为聚类的种子;第三，按照距离这些类中心的距离最小的原则把所有观测量分派到各类重心所在的类中去;第四，计算每个类中各个变量的均值，以此作為第二次迭代的中心;第五，根据这个中心重复第三、第四步，直到中心的迭代标准达到要求时，聚类过程结束。见表3。

收敛实现由于没有或小的变化在聚类中心，对于任何中心最大绝对坐标变换 0.000，当前迭代是14，最初的中心之间的最小距离为 5.196。表 3 为快速聚类的迭代步骤，在迭代过程中，完成第一次迭代后形成的五个新类中心点距初始类中心点的欧氏距离分别为 3.154、3.090、3.053、3.032、3.242。第14次迭代后形成的新类中心点几乎与上次确定的中心点没有差别，经过14次迭代，快速聚类完成。

3 讨论

从以上聚类结果分析来看，不同证型的结直肠腺瘤性息肉患者，临床上虽有几种类似的症状会较为相近而集中表现，但不同类别也有各自特有症状，错综复杂，临床常出现复合证型（寒热、虚实夹杂），所以在临床治疗的辨证过程中应把握证候关键的特点进行辨证分型。本研究结果显示，第一类患者定义类别为大肠湿热证，此型患者病例数最多，湿象重于热象，考虑为湿邪内停，郁久化热，湿热搏结与肠道，在此微环境下，有利于病理产物的产生发展舌脉亦与证型一致。第二类患定义类别为脾虚湿蕴证，此型患者为病情初步阶段，结合素体体质相关，湿邪内生，但尚未化热，可算是大肠湿热证型的预备阶段，舌象与脉症也相符合。第三类患者定义类别为气滞湿阻证，此型患者是由于情绪不佳，气机不畅，而导致气滞不通，气不行，三焦不畅，水津不能达于周身百骸，水道不通，津停聚而成湿，与第二类的脾虚湿蕴的病因不同。第四类患定义类别为瘀血内停证，此型患者的表现与其余4种证型最为不同。其余4证，皆与湿邪相关，即与津液相关，而本证型却是涉及到“血”，虽然“津血同源”，但仍有不同，需更进一步进行相关调查分析。第五类患者定义类别为寒湿阻滞证，此型患者寒象更为显著，与第二、第四类患者不同，考虑与体质结合当地的生活地域环境所致相关，舌脉与证型相符。

山西省位于中国华北，山西界于北纬34°34′-40°44′，东经110°14′-114°33′之间。[1]由于太阳辐射、季风环流和地理因素影响，山西气候具有四季分明、雨热同步、光照充足、南北气候差异显著、冬夏气温悬殊、昼夜温差大的特点。山西省各地年平均气温介于4.2℃～14.2℃之间，总体分布趋势为由北向南升高，由盆地向高山降低;全省各地年降水量介于358 mm～621 mm之间，季节分布不均，夏季6—8月降水相对集中，约占全年降水量的60%，且省内降水分布受地形影响较大。[2-3]夏季6—8月降水相对集中，由于午时偏热，活动时间相对，且湿气一年中最盛时刻，生冷饮品自觉会增多，湿邪内蕴。而山西秋冬、初春时节，由于气候寒冷，所以人们的户外活动更少，外寒而内不动，阳气不足，脾虚湿浊不化，相对湿邪内盛。

既往传统方式的中医药研究，人们更多的是靠经验进行分类，或多或少不可避免在数据处理中存在的各种主观因素。而“数据挖掘”这一统计学方法是比较符合中医在临床上进行病症数据分析特点的，近年来，在中医证候分型及相关研究中越来越受到关注[4]。聚类分析是一种探索性分类方法，其分析过程，是将尚没分类信息的资料自动按相近或相似程度进行分类，既往全凭主观判断分型所造成的误差会明显缩小，使分析的结果更具客观性[5]。本研究关于结直肠腺瘤性息肉中医证型分布的结论与临床实际和当前共识标准大致吻合，除根据既往研究归纳的5个证型外，只有少数无明显临床症状患者，并不能按照中医证型去归类划分，但这也符合结直肠息肉在西医诊断的描述，即：部分患者并无明显的临床表现。除此之外，5个证型基本符合既往研究者对结直肠腺瘤性息肉的辨证分型结果，只是结合山西地区自身地域、气候、饮食等特点，在不同证型的人群比例有所不同。鉴于中医证候的多样性、变化性、复杂性，需要从多层次、多角度，尽可能周全的去分析中医所述的不同证型临床症状之间，以及症状与证候之间，的关联性以及动态变化。再结合运用多种可行的统计学方法，使得研究结论更客观，并且更切合临床实際，有利于充实中医辨证论治的基本思想。因此，应用聚类分析对结直肠腺瘤性息肉进行证候分类有一定的科学性、实用性和可信性，可为临床辨证治疗提供参考。

参考文献：

[1]山西概览.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[2]气候.山西省人民政府[引用日期2019-01-31].

[3]省情概貌.山西省人民政府[引用日期2017-10-15].

[4]孔丽娅，柴可夫，牛永宁.数据挖掘方法在中医证候学中的应用[J].浙江中医药大学学报，2014，38（6）：825-828.

[5]司富春，岳静宇.食管鳞癌的中医证候聚类分析[J].中医杂志，2012，53（22）：1944-1947.

（收稿日期：2020-04-03）