健脾温阳法治疗高脂血症的探讨

徐锐 陈兴元 郭艺娟

摘要：高脂血症属中医“污血病”范畴，与《黄帝内经》中“膏脂学说”相关。历代医家多认为本病是以“脾肾阳虚”为基础病机，由膏脂不得温运而停滞于人体血脉筋肉之间形成的痰浊瘀血为主要病理产物的本虚标实之症。治疗时应遵循标本兼治，邪正兼顾，通察整体的原则，治以健脾温阳为主，化痰逐瘀为辅之法，可获良效。

关键词：膏脂学说;高脂血症;饮食结构;脾肾阳虚;痰瘀互结;健脾温阳

中图分类号：R256.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0014-03

高脂血症是因体内脂质代谢紊乱导致的以血清中胆固醇、三酰甘油和（或）低密度脂蛋白升高或血清高密度脂蛋白成分降低为主要临床表现的疾病。现代医学研究表明，人类脂质代谢能力随年龄增大而逐渐退化[1]。近年来，随着社会发展和人们生活水平的提高，饮食结构与生活作息逐步改变，青年患病人群也在不断上升，因此高脂血症已然成为当代最为常见的代谢性疾病之一。中医相关文献中虽未定义过高脂血症的确切概念，但中医早在《灵枢·卫气失常论》中便以：“人有脂，有膏、有肉。”提出了“膏”、“脂”的概念，并对人体内膏脂的生成转输及代谢消化有了相当深刻的认识，如《灵枢·五隆津液别》有云：“五谷之津液和合而为膏者。内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《素问·奇病论》又云：“此肥美所发也，此人必数食甘美而多肥也……甘者令人中满”。这便是源于《黄帝内经》的“膏脂学说”。由于体内过多的膏脂蕴化成为湿、痰二浊，阻碍气血运行，使脏腑功能失调，而称其为“污血”，即不洁之血，故高脂血症可归于中医学的“污血病”范畴。

中医认为肾气及其分化的肾阳在调节人体水液代谢的各个环节起着重要作用。肾为先天之本，肾阳充足是全身各脏腑功能正常发挥的保障，若肾阳亏虚无力温煦推动脾阳，则膏脂不得温运而停滞于人体血脉之中形成以瘀血痰浊为主要病理产物的“污血”，故本病乃本虚标实之证，本虚是脾肾阳虚，标实为痰瘀交结。既往关于从中医病机论治高脂血症的研究较少或较局限，笔者将基于脾肾阳虚来探讨从健脾温阳论治高脂血症的理论依据。

1 脾阳失运是血脂代谢异常的关键

祖国医学认为脾居中焦，主运化，具有升清降浊，输布精微的功能。《类经》云：“脾主运化，胃司受纳，通主水谷。”《素问·阴阳应象大论》也指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”这说明人体所摄入的饮食水谷通过脾之阳气的运化能够化生为水谷精微，精微通过气化后生成气、血、精、津等物质，从而内养五脏六腑、外达四肢百骸、充溢于皮毛筋肉之间，故脾为后天之本、气血生化之源。若素体脾虚，脾阳不足，运化乏力，无法散精于肺，恰如地气无法升腾，天地失于交泰，则膏脂留中聚膈，滞化为痰浊;脾主统血，脾阳气壮则血行滑疾，脾阳亏虚，则血流迟缓滞涩形成瘀血。由此可见，脾阳失运导致膏脂不化，痰瘀内生，壅塞于血脉形成“污血”是血脂代谢异常的关键所在。当代中医学者在数十年对脾阳虚证的研究中，分别从消化酶与激素的分泌、营养物质的吸收、胃肠道运动等方面都论证了“脾”是一个以消化系统为基础的多器官的功能单位。通过对脾阳虚患者和动物体内各血脂相关指标的测定，证实了多数脾阳虚证患者和动物存在脂质代谢异常。综合以上分析可以看出，中医学的脾阳失运和现代医学的高脂血症具有非常相似的病理表现。

2 肾阳亏虚是血脂代谢异常的根本

由上文可知，多数医家认为高脂血症为血中之痰瘀代谢异常所致[2]。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”在中医理论中，肾主水主要依靠肾中阳气的温煦、气化作用。肾阳之气发于肾，循三焦而运行全身，因其内寓水火，对各脏腑有温煦气化、滋养润泽之功，方使五谷津液的摄纳、转贮、疏泄依循常道而行。若肾阳亏虚，则脾失温煦，运化五谷津液乏力而生痰浊之症，凝而为膏粱之疾。明代医家张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”并提出“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也”的病理思想。现代医家多把中醫概念的“肾”归于下丘脑-垂体-内分泌轴，发现某些下丘脑或垂体激素有直接或间接地联合调控血脂内环境动态平衡的作用。有研究证实，肾虚证往往伴随着下丘脑-垂体-内分泌轴功能紊乱[3]，该轴功能失常，即可导致脂质代谢功能障碍，如周文泉[4]发现，血清总胆固醇增高与肾阳虚有关，这可能是本病与中医脾肾相关而以肾阳虚为本在痰浊产生过程中的具体表现。

3 健脾温阳法是治疗高脂血症的基本原则

高脂血症属慢性病类，中医常言：“久病多虚”、“久病入络”，认为脾肾本虚和痰瘀标实互为因果，故健脾温阳法当为中医治疗高脂血症的基本原则。本法的临床具体运用中分健脾化痰和温肾助阳两方面。健脾化痰的重点在于通过健运脾阳以恢复脾运化五谷精微的功能，使津血得畅，水湿得运，此乃减少痰瘀化生的关键。故《内经》有云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”污血病根本上乃痰瘀为患之疾，张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之。”痰瘀阻于脉中，阻遏气机，易伤阳气，需“益火之源，以消阴翳”，故常治以益火补土之法，补命门之火而温脾土，强调了在健脾阳的同时，不能忽视温肾阳的治疗法则。现代著名医者张伯礼教授[5]亦认为高脂血症为脏腑功能失司、膏脂生成、输化失常所致，指出本病的病因病机以脾肾阳虚为本，湿浊不化兼瘀血内停为标，治疗时须将辨证与辨病相结合，考虑患者是虚实偏重或虚实并重，临床上倡导以健脾温阳为主，化痰逐瘀为辅，正如《景岳全书》所云：“温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充。”

根据健脾温阳的治疗原则，临证之时在《伤寒论》中真武汤的基础上自拟温阳降浊汤。本方以附子为君药，辛甘性热，用之温肾助阳，化气行水兼运脾土以温化水湿。臣以茯苓、泽泻利水渗湿，使水邪从小便去。同时以健脾燥湿之白术、温阳化饮之生姜共为佐助之药，既助附子温中散寒，又合泽、苓宣散水湿以消痰浊。使以当归、赤芍活血化瘀。诸药相合，共奏健脾温阳，化痰消瘀之功。

4 验案举隅

陈某，男，50岁。2019年2月16日初诊。患者体形肥胖，自诉近两月来反复出现活动后胸闷痛及气促感，平素常倦怠乏力，纳差腹胀，夜寐不安，常年畏寒肢冷，夜尿频多，大便黏溏。舌体胖大，舌边齿痕明显，舌下络脉Ⅱ°迂曲，舌苔白腻，脉弦滑。查心电图示：窦性心律，部分导联ST段改变。血生化示：甘油三酯3.37 mmol/L，总胆固醇7.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.26 mmol/L。建议择日查冠脉CT及心脏彩超后视情况予以扩冠降脂等对症治疗，患者婉拒并坚持尝试全程中医药治疗。中医诊断：胸痹（脾肾阳虚，痰瘀阻络）。治法：健脾温阳，活血化瘀，处以温阳降浊汤加味：附子10 g（先煎），茯苓15 g，泽泻15 g，炒白术10 g，生姜8 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，醋香附10 g，金樱子20 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g。共7剂水煎服，日1剂，1日两服，并嘱患者忌食生冷油腻之品。2月23日复诊，患者自诉胸痛气促感发作次数明显减少，腹胀减轻，食欲渐复，大便转干，夜尿频多及手足畏冷未见明显改善，舌体稍小，齿印较前消退，舌下络脉Ⅱ°迂曲，苔白腻，脉仍弦滑。再予前方7剂并去泽泻，加肉桂6 g，桂枝10 g补命门之火而助阳，增温通经脉，散寒止痛之效。3月2日三诊，患者仍诉胸部闷痛偶发，纳可，手足转暖，夜尿减少，大便成型，未见气促腹胀等症，舌淡胖，稍有轻微齿痕，舌下络脉Ⅰ°迂曲，苔白，脉弦滑。患者守前方不变再服1月余后，未见明显不适症状，复查心电图仍有轻度心肌缺血表现，甘油三酯2.2 mmol/L，总胆固醇5.9 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8 mmol/L。鉴于患者不适症状基本消除，遂予温阳降濁汤基础方并嘱患者继服两月巩固疗效，并注意低盐低脂清淡饮食，规律运动，不适随诊。

5 小结

目前，高脂血症的治疗仍以他汀类为主，虽疗效确切，但靶点单一，且长期服用具有毒副作用，比如对肝肾功能的慢性损害、横纹肌溶解、胃肠道不良反应等，以及停药后反弹概率较高等。当前中医界对本病的临床研究，主要集中在单药或者中药复方对少量人群的治疗效果，并无治疗高脂血症的分症论治标准，此类实验普遍存在样本量较少、缺乏大数据、可信度低等问题。因此，应当在在积极挖掘经典、文献和总结名老中医经验的基础上探索一种符合理论实际的治疗方法并大规模应用于临床研究，深入分析其细胞通路、分子机制等问题，对于指导今后医者如何更有效地运用中医理论来调节异常脂质代谢状态，达到降低血脂水平，改善血管内皮环境，缓解临床症状的目的，对防治心脑血管疾病具有重要医学意义。

参考文献：

[1]陆惠华.实用老年医学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：134.

[2]陈文垲.高脂血症中医防治[J].北京：北京中医古籍出版社，1988：13.

[3]姜春华，沈自尹.肾的研究[M].上海：上海科学技术出版社，1981：213-214.

[4]周文泉.高脂血症中西医结合研究进展[J].中医杂志，1992，33（8）：52.

[5]张吉正，范英昌，张伯礼，等.脂肝清对高胆固醇血症家兔模型脂质代谢影响的实验研究[J].天津中医，2001，18（6）：29.

（收稿日期：2020-04-03）