保留自主呼吸麻醉对肺大疱切除术患者呼吸的病理生理影响

洪祎纯 张欢楷 张志锋

自发性气胸是指因肺部疾病或靠近肺表面的局限性肺大疱破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔，引起刺激性咳嗽、胸痛、呼吸困难等表现，本病常继发于重体力劳动、剧烈运动之后，反复发作，影响患者生活质量[1-2]。电视胸腔镜(VATS)肺大疱切除术是治疗本病的首选术式，传统手术是在全身麻醉下置入双腔气管插管行单肺通气下完成，虽然可保证术中具有良好的操作空间和视野，但麻醉和气管插管引起的气道肺损伤、气管痉挛和炎症反应成为困扰手术医师和患者的主要问题[3-4]。自主呼吸麻醉无气管插管及肌松药残留,可避免气管插管损伤，但是对于自主呼吸麻醉与双腔气管插管全身麻醉对VATS患者呼吸生理和气道炎症影响的研究鲜有报道，笔者通过对比本中心95例采取不同麻醉配合方式的肺大疱切除术患者术中、术后相关指标及恢复情况，进一步分析SV-VATS(Self-breathing TV-assisted thoracoscopic surgery, 自主呼吸电视辅助胸腔镜手术)肺大疱切除术的安全性、优势及可行性，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析2017年9月～2019年5月于我院进行手术治疗的95例肺大疱伴/不伴自发性气胸患者病理资料，根据麻醉方式分为，其中以52例双腔气管插管全身麻醉的患者作为对照组，43例自主呼吸静脉麻醉患者作为观察组，两组均采取单孔胸腔镜肺大疱切除术。观察组男性31例，女性12例，中位年龄35岁(25～50岁)，BMI (22.3±1.5)kg/m2，肺大疱病变程度为轻度2例，中度31例，重度10例；对照组男性36例，女性16例，中位年龄37岁(27～50岁)，BMI (22.1±1.6)kg/m2，肺大疱病变程度为轻度4例，中度32例，重度16例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。纳入标准：年龄18～50岁，CT证实局限性肺大疱需手术治疗者[5]，美国麻醉医师协会(ASA)I～II级，体力状态(ECOG)评分≤1分，心、肺功能正常能耐受手术。排除标准：明确的肺、胸膜疾病史，胸腔手术史；术前B超提示中等及以上胸腔积液；合并肺部感染；BMI≥25kg/m2；术前抗生素或镇痛药物停用时间未超过24h；临床资料不全；对研究中所涉药物过敏。剔除标准：中转其他术式；术中发现广泛肺大疱及弥漫性胸膜腔粘连；术中肺无法正常膨胀。

二、方法

1 麻醉方法 对照组： l、阿曲库铵行麻醉诱导，肌肉松弛后行双腔气管插管机械纯氧通气，纤支镜定位，术中麻醉深度维持在BIS (bispectral index，脑电双频谱指数)45～60，术毕采用手法间断低压缓慢膨胀双肺。观察组：右美托咪定1.0 μg/kg/h速度泵注15min后，给予TCI(target controlled infusion，静脉靶控输注)： 2～3.5μg/mL、舒芬太尼 0.1μg/kg静注，待BIS值降到60，置入喉罩，接呼吸回路，观察呼吸状况，如无自主呼吸，采用手控或者SIMV辅助通气模式。切皮前TCI 1.5～2μg/mL、瑞芬太尼 0.05～0.08μg/kg/min、右美托咪定0.5～1μg/kg/h维持BIS在45～60。术中实施局麻、表面麻醉、神经阻滞麻醉。关胸即停右美托咪啶，术毕停TCI、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉药。通过手控辅助呼吸诱导自主呼吸恢复，10min未恢复者调减麻醉药剂量，待自主呼吸恢复，调整氧浓度100%、氧流量4～5L/min。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法 所有患者行常规术前准备并完善相关检查。采取健侧卧位，上臂延伸固定于手托上，行单孔VATS肺大疱切除术。对照组采用常规手术方法。观察组保留自主呼吸，先用1%利多卡因 2 mL行切口上肋骨下缘及切口下肋骨上缘，以切口为中心边缘2cm，从皮肤-皮下组织-肋间肌- 肋间神经-壁层胸膜，逐一浸润麻醉。进入胸腔后，用2%利多卡因5 mL行脏层胸膜表面喷洒，再用0.5%罗哌卡因 2.5 mL+2%利多卡因2.5 mL,行胸内迷走神经阻滞。右侧迷走神经阻滞部位在奇静脉弓上方气管表面；左侧迷走神经阻滞在肺根上方升主动脉表面纵隔胸膜下。若有粘连，可用超声刀或者电凝勾分离，腔镜切割吻合器将肺大疱及周围部分正常肺组织一并切除，胸腔内灌注无菌温热生理盐水，正压通气试漏，如有漏气，可进行缝合加固，或用片状奈维覆盖防止漏气，留置16号胸腔引流管1根，逐层缝合切口。

三、观察指标

血气指标：自麻醉开始至离开手术室之前，每10min记录PaO2、PaCO2水平，计算平均值，记录术中最低PaO2和最高PaCO2水平，术后1h记录PaO2、PaCO2及血乳酸水平。炎症指标：分别于术后12h、48h检测外周血白细胞数、中性粒细胞数、降钙素原(PCT)水平。术后恢复指标：手术总时间(麻醉开始至复苏结束)，手术时间，引流量，术后胸管拔除时间，进食时间，抗生素使用时间，术后3d 疼痛VAS评分，住院时间和住院费用。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者术中、术后血气指标比较

两组患者术中平均PaO2、PaCO2水平，最低PaO2和最高PaCO2水平，术后1h PaO2、PaCO2、血乳酸水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者术中、术后血气指标比较

二、两组患者术后炎症指标比较

术后12 h及术后48 h，观察组患者外周血白细胞数、中性粒细胞数、PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者术后炎症指标比较

三、两组手术时间及术后恢复情况比较

观察组手术总时间、术后进食时间、抗生素使用时间、拔管时间及住院时间均少于对照组，疼痛VAS评分及住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间及引流量差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 两组手术时间及术后恢复情况比较

讨 论

自发性气胸(SP)通常发生在青少年，吸烟者发病率较高，胸围较窄且身体较瘦的患者也较常见，多数是由局限性肺大疱破裂形成，严重者可出现血压下降、休克、甚至危及生命，闭式胸腔引流等保守治疗方法往往容易复发，手术切除病灶是常用方法，以VATS肺大疱切除术为首选[6-8]。在传统的手术方案中，为了满足视野和技术操作的需求，必须在全身麻醉下采取双腔气管插管实施肺隔离[9]。但双腔导管造成的气道肺损伤，以及肌松药物引起的气道分泌物增加和炎症反应，极大程度影响了患者的术后恢复，甚至还会出现肺复张失败、上呼吸道梗阻等严重并发症，成为胸外科临床的棘手问题[10]。

近年来，随着VATS手术和麻醉管理技术的发展，更能体现微创和快速康复理念的自主呼吸麻醉配合方案应运而生[11]。本次研究数据显示自主呼吸麻醉能够缩短总体手术时间(主要是缩短了术后复苏时间)、拔管时间和抗生素使用时间，而且减少了住院费用，上述指标与传统手术组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析其主要原因是自主呼吸麻醉方式能够让保留自主呼吸，利用静脉镇静镇痛药、局部浸润麻醉及神经阻滞，人工气胸达到术侧肺萎陷以满足胸腔镜手术的需要，且能够避免肌松药物的残留作用，降低各器官系统并发症发生率，保留术中术后的呼吸肌功能，术后康复明显加快[12],目前该技术已有上百家医疗中心广泛开展此项技术并取得了满意成效[13]。临床实践证实，自主呼吸麻醉手术可显著缩短患者的自主进食时间和平均住院时间，减轻术后疼痛，充分迎合了外科快速康复理念[13-14]。

手术医师和麻醉师最为关注的问题是，自主呼吸状态下进行手术是否会对术中和术后早期患者的氧合指标造成影响，本研究显示，观察组术中平均PaO2、PaCO2，最低PaO2和最高PaCO2水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，术后1h PaO2、PaCO2及血乳酸水平亦无显著差异。在全麻状态下膈肌上抬，功能性残气量下降，需呼气末正压通气来维持，而自主呼吸麻醉患者的功能残气量则不会受到影响[15-16]。SP患者具有年轻、肺功能良好、血流动力学稳定和既往合并症少等特征，这些因素使得静脉麻醉的控制更加可预测，并且可以保持稳定的术中体征，无严重低氧血症，更好地耐受中等程度的高碳酸血症。在整个自主呼吸麻醉中能够充分保留患者的心脏储备能力，能够实现其氧合水平与机械通气组无异[17-18]。在张满等人还证实，自主呼吸麻醉对术中和术后早期患者的心率、呼吸频率、平均动脉压亦无影响，能够保证手术过程中基本生命指标的平稳[19]。

与传统手术相比，自主呼吸麻醉的另一个显著优势是减少炎症反应，本研究显示，观察组术后12h、48h白细胞数、中性粒细胞数和PCT水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。自主呼吸麻醉方式能够避免由于气管插管给人体带来的直接损伤，同时由研究表明炎症反应程度与肌松药密切相关，术中使用肌松药和术后药物残留可影响气道平滑肌收缩，咳嗽及排痰反射减弱，分泌物不能及时有效的排出引起感染和肺不张，导致人体更容易发生感染，进而导致炎性因子的上升[20]。采用自主呼吸麻醉的方式避免了肌药的残留作用，能够降低各系统并发症机率，术后呼吸肌功能恢复更快，术后康复速度较气管插管手术患者有所加快，此外，进一步减少晚期感染和误吸的风险[13]。此类手术时间相对较短，并且出血等术中并发症极为罕见。对于SP患者，自主呼吸麻醉下行VATS肺大疱切除术，是传统气管插管麻醉更为简单高效的替代方案。

综上所述，自主呼吸麻醉下VATS肺大疱切除术治疗肺大疱(伴/不伴自发性气胸)安全有效，与传统手术相比具有降低炎症反应、促进术后康复等优势，值得推广。