经支气管镜篮型异物钳取出气管内水蛭1例并文献复习

孙永烽 陈敏 靳蓉 王琦 程星 徐慧 喻嘉

水蛭主要在陆地淡水的水库、沟渠、水田、湖沼环境中生长繁殖，与人体接触时吸附在人体皮肤吸血,可在人体鼻腔、咽喉部寄生，也可在人体尿道、生殖道、消化道等部位寄生。 水蛭进入人体常寄生于气流较小的鼻腔、咽喉部，停留于气道内极少见[1]。笔者报告我院2019年收治的1例气管上段水蛭寄生的患儿并复习相关文献。

病例资料

患儿男，8岁2月，来自农村，居住贵州省榕江县兴华乡摆贝村。主因“咳嗽2+周，间歇性呼吸困难、痰中带血5天”入院。

现病史：2+周前无明显诱因出现单声咳嗽，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样尾音，无发热、皮疹、抽搐及意识障碍，无腹胀、吐泻等，家长未重视，未作特殊处理。5天前患儿出现间歇性呼吸困难，咳嗽时痰中带少许血丝，就诊于当地医院，考虑“支气管肺炎”，予住院抗感染治疗4天，症状无好转，转诊我院治疗。

既往史：既往体健，按时按卡接种疫苗，否认异物吸入史及结核接触史，有生饮溪水史。

查体：T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP 98/61 mmHg，SPO290%，发育正常,营养中等，神志清楚，精神、反应可，全身皮肤、黏膜未见皮疹，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未扪及，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，未见鼻搧，口周无发绀，吸气性三凹征(-)，咽红，扁桃体无肿大，未见疱疹及脓性分泌物，颈软，气管居中，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音粗，可闻及少许中细湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心率88次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部柔软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存，3次/分，余(-)。

实验室检查：随机末梢血糖4.5 mmol/l；血常规:WBC 8.51×109/L、L% 37.6%、N% 54.6%、RBC 4.50×1012/L、HGB 131.0 g/L、PLT 459.0×109/L；血型：O型,RH阳性；血沉:19.0 mm/h，PCT：0.15 ng/mL；血EB病毒抗体：抗EB病毒核抗原抗体(IgG) 阳性、抗EB病毒衣壳抗原抗体(IgG) 阳性、抗EB病毒衣壳抗原高亲和力抗体(IgG) 阳性；尿常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、CRP、乙肝两对半、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、结核杆菌及肺炎支原体抗体均未见明显异常。

影像学：胸部CT：1)支气管炎CT征象；2)气管内条状高密度影，异物？(图1，2)

诊疗经过：入院当日做好术前准备后送入呼吸内镜室，静推咪达唑仑保持良好镇静下，将支气管镜插入管表面涂匀奥布卡因凝胶，经右侧鼻腔插入支气管镜检查：会厌、后联合、声带、漏斗部正常，气管上段见一褐色水蛭阻塞气道(图3)，时有蠕动(图4)，局部喷洒利多卡因后送入篮型异物钳(图5)，于镜前端打开篮型异物钳钳取水蛭(图6)，待钳住水蛭身体中部后回收篮型异物钳随镜退出(图7)，钳出活体水蛭为褐色、完整、活动，长8cm，宽1cm，吸盘0.8cm(图8)。再次下镜见水蛭吸盘处黏膜粗糙(图9)，隆突锐利，活动良好，左右肺各段支气管黏膜见灰白色分泌物附着及纵行皱襞，管腔内絮状分泌物漂浮，远端通气可，予生理盐水灌洗治疗后退镜。术后患儿临床症状迅速消失，查肺泡灌洗液：找到G+球菌，未找到真菌孢子及菌丝，未找到抗酸杆菌,呼吸道七病毒均阴性，予抗感染、化痰治疗，咳嗽、咳痰改善，痰中带血消失，治疗1周后好转出院。随访6个月未见异常。

文献复习

检索万方、中国知网及Pubmed 数据库 2007年至 2020 年声门下、气管水蛭(或蚂蟥)文献，共检索到临床资料文献17篇[1-17]。加上本例患儿共计71例，男32例，女30 例，未描述性别9例，均来自农村，区域为云南、贵州、湖南、广西、福建、伊朗、埃塞俄比亚，发病年龄4～59岁，病程4天～1年。所有病例既往均有直接或间接饮用生水病史，主要为饮用山泉水、溪水、龙潭水，也有食入泉水冲洗过的瓜果、蔬菜，使用山泉水或山涧水洗脸、漱口患病。71例患者均不同程度的咳嗽，其中伴声嘶47例，呼吸困难41例，痰中带血、咯血17例，咽部异物感14例，恶心、呕吐1例。1例嗜酸性粒细胞升高，2例有Hb降低，低达79 g/L，1例粪便检查中，潜血为(3+)，1例心电图提示：① 窦性心动过缓，② 顺钟向转位。5例胸部影像学检查提示为感染性病灶，其中1例怀疑肺部肿瘤。1例喉镜下未发现异物，进一步行CT三维重建检查确诊。56例患者通过支气管镜成功钳取水蛭，其中1例失败，原因为水蛭位置相对较深，活检钳钳取时水蛭迅速缩回气管深处，7例通过喉镜取出，3例通过经支气管镜二氧化碳冷冻取出，2例通过硬质支气管镜取出，3例行咽喉部表面麻醉时，自行咳出。所有水蛭取出患者，临床预后良好，部分病例随访1～6个月无异常。

图1 胸部CT显示异物阻塞气道上段 图2 胸部CT显示异物延伸至右主支气管 图3 镜下见水蛭吸附在气道上段呈团状 图4 镜下见水蛭前端向气道外活动 图5 篮型异物钳 图6 经支气管镜送入篮型异物钳钳取水蛭 图7 篮型异物钳钳取水蛭随镜退出 图8 取出1条完整活体水蛭 图9 水蛭取出后气管

讨 论

水蛭俗称蚂蝗，是一种以吸食人和动物血液或体液及腐食为生的一种雌雄同体生物，生长温度与人体接近。水蛭在我国南北方均可生长繁殖，以云南、四川、广西、福建、贵州等省的偏远 、贫穷、少数民族等农村多见，它主要生活在淡水中的水库、沟渠、水田、湖沼中。水蛭依靠其吸盘及分泌水蛭素来实现寄生、吸附，可寄生于牛、羊、猪、狗等家畜及人的体内[18-19]，可吸取自身体重2～10倍的血液量，在极端情况下会导致寄生宿体死亡。在人体内大多寄生于鼻腔、阴道，其次为咽喉部、声门、眼部、肠腔、皮下膀胱、外阴、胃等，可损害患者的血液、呼吸、消化、神经、泌尿生殖等系统，引起患者紧张、恐惧、失血、疼痛、器官功能障碍等心理负担与生理危害。

各年龄人群均可患人体水蛭病，男性高于女性，以农民、幼女、学生为主，病程长短不一，短者1天，长者达1年以上，以30天为多见[20]。水蛭直接寄生在呼吸道少见，在我国呼吸道寄生水蛭常是幼蛭通过饮水、生吃水菜、洗脸、洗澡经口或进入人体,以饮生水患病为多，如果水蛭幼虫卡在食道入口与呼吸道入口之间，会随着患者咳嗽或呼吸进入下呼吸道内。因此预防该病应从根源抓起，应加强偏远、落后农村的个人防护卫生宣教，改善饮用水安全。临床症状与水蛭寄生部位有关，寄生于鼻腔时，患者可有鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻出血或头痛等症状；寄生于喉咽部时，会出现咽喉部异物感、刺激性咳嗽、声嘶、呼吸困难、痰中带血，甚至咯血、呕血等症状；寄生于声门下或气管者，症状可表现为咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等。本例患儿来自农村，之后反复追问病史得知，既往患儿放学回家时常有饮用家门前小溪水，主要症状为咳嗽、咳血，病因与临床表现与文献报道一致。

该病具有一定的误诊率，诊断除结合病史、特征性的临床表现外，还需结合影像学改变及鼻、咽喉、气管镜检查作出确诊。医务人员在采集病史时需重点询问是否来自水蛭疫区、是否喝过山泉水、溪水，在疫水里游泳、玩耍过，是否用疫水冲洗瓜果蔬菜后生吃或用过疫水洗脸、刷牙、漱口等，对于那些出现无法解释的咯血，呼吸困难，声音嘶哑和咽喉部有异物感的水蛭疫区患者，应高度警惕水蛭寄生于呼吸道。何学齐等报道，被误诊为喉炎、气管炎的3例小儿，通过喉镜检查发现气道内水蛭寄生。本例患儿在就诊早期曾诊断过支气管肺炎，完善胸部CT提示有异物征像，但不能确定异物性质，最终行支气管镜检查发现异物为水蛭，咳血原因考虑水蛭吸盘吸附的气管伤口处含有唾液腺抗凝血物质-水蛭素所致，早期症状不明显，可能是水蛭释放麻醉剂,不易被宿主察觉。

气道内水蛭治疗原则是积极取出水蛭，声门下、气管内水蛭采取的方法有：(1)可通过无麻醉下水诱钳夹法或水诱咳嗽法(即嘱患者大口含凉水数分钟，引诱水蛭从咽喉、声带处钻出)；(2)表面麻醉下喉镜钳出；(3)麻醉下经硬性支气管镜、支气管镜取出法；(4)有条件的医院，可行支气管镜下二氧化碳冷冻法取出。对气道内阻塞严重的患者，予以吸氧，必要时行气管切开。支气管镜可减少气管异物的误诊，它可直接观察气道内异物性质，可在局麻下进行，操作灵活，耗时少，能进入支气管深部。儿童气管内异物主要以植物性为主，动物性少见，经支气管镜取小儿气管、支气管异物是一种有效的方法[21-22]。该患者为一名儿童，为明确诊断，我们选择了支气管镜检查。有文献报道，经支气管镜取气管内水蛭失败的病例，主要原因为钳具不能有效钳住水蛭，导致水蛭缩回气管深处或钳住时过声门滑脱。随着近年来经支气管镜工作孔道的篮型异物钳、鼠齿钳、锷口钳等出现，使得支气管镜具有取出气管内各种部位异物的可能，篮型异物钳取异物非常方便，套取异物牢固，最适合于易滑物体。当本例发现气管内是动物性异物时，我们作出了经支气管镜篮型异物钳取的治疗方案，为取出气管内水蛭赢得了一定的时间。有学者认为，水蛭在接触局麻药后，吸盘失去吸附作用后会迅速脱落，钻入下呼吸道或深部气道加重病情，主张忌作气管表麻。在本例里，我们采用气道内注入少量的利多卡因，水蛭吸盘不至于迅速脱落，再经支气管镜篮型异物钳钳住气道内水蛭，先稍微牵拉，使吸盘松动后取出水蛭，这样避免了气道黏膜撕伤及拉断虫体，最大程度减少了水蛭通过声门时滑脱造成窒息的风险，从而提高了救治成功率。当然，篮型异物钳为一次性医用耗材，在积极救治患者的前提下，若有多种有效治疗方法，应选择能降低医疗成本的一种。