1例危重新生儿先天性结核病的护理体会

杨小莉,晏 玲

(陆军军医大学第一附属医院 儿科,重庆,400038)

先天性结核是母亲产前患有结核分枝杆菌菌血症而感染了胎盘，或母亲患有结核性子宫内膜炎，胎儿通过产道时吸入或吞入了结核分枝杆菌而引起的，新生儿在出生后几天或几周内出现临床症状[1]。先天性结核在新生儿很少见，实质上是全身性血行播散性结核病，病情凶险，发展迅猛，但缺乏特殊表现，容易发生误诊、漏诊，尸检时才被发现[2]。2019年2月儿科收治了1例先天性结核新生儿，经治疗及特级护理后好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患儿，女，13 d，胎龄38+1周，出生体质量2.85 kg，2019年1月19日出生，出生时产妇羊水浑浊。1月27日，该新生儿出现发热，分别于某县医院住院2 d、某医学院附属医院住院4 d治疗，均诊断“新生儿败血症”“新生儿肺炎”。2月2日，转至本院住院治疗，入院诊断为“新生儿肺炎”。其母孕中期及孕后期出现咳嗽、发热表现，予头孢类口服治疗，未诊断为结核病。患儿入院查体：右侧耳后可扪及肿大淋巴结，腹部轻微膨隆，面色正常，未见吸气三凹征。外院胸片提示支气管肺炎，C反应蛋白、白细胞介素-6明显高于正常。入院后急查血气分析提示氧分压基本正常，但患儿经皮血氧饱和度(SpO2)仅维持在88%～90%，故予鼻导管低流量吸氧。急查床旁胸片示：双肺炎症；右上纵膈略宽，胸腺可能(图1a)。急查床旁腹部平片示：腹部肠管积气(图1b)。立即给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。2月7日，患儿父亲告知医生其母在外院确诊为肺结核。2月8日痰液抗酸杆菌涂片检测结果示：未发现抗酸杆菌。2月9日床旁胸片示：双肺炎症，对比前片(2月2日)未见明显好转(图2)。2月10日结核感染T细胞斑点试验提示阳性。2月11日胸腹部CT示：双肺多发炎症；右肾及肝肾间隙内条状高密度影；腹部膨隆，胃肠道内容物较多(图3)。停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，改为硫酸阿米卡星注射液抗感染。2月12日胃液抗酸染色涂片检查见抗酸杆菌(++)，痰液抗酸杆菌涂片检查未发现抗酸杆菌。结合患儿目前症状、体征及相关辅助检查、母亲结核病史，确诊患儿为先天性结核。患儿父亲有转入传染病专科医院的意愿，故暂不予抗痨治疗。2月13日由于患儿为新生儿并且病情持续加重，传染病专科医院无法接收，继续在我科抗痨治疗，故予利福平+吡嗪酰胺+异烟肼口服、硫酸阿米卡星注射液静脉滴注。2月15日患儿出现呼吸急促，可见吸气性三凹征，头罩吸氧5 L/min下血气分析提示低氧血症，立即予呼吸机辅助呼吸。2月16日脑脊液抗酸染色涂片检查未发现抗酸杆菌；脑脊液墨汁染色查隐球菌未查见新生隐球菌。2月17日予维生素B6预防周围神经炎。2月18日床旁胸片示：双肺炎症，较前(2月9日)比右肺病灶稍有吸收；右上纵膈略增宽，胸腺可能(图4)。血常规提示贫血，予红细胞悬液输入治疗。2月27日抗痨治疗两周后，床旁胸片示：双肺炎症，较前(2月18日)范围稍增大(图5)。3月5日停用异烟肼片口服，改为异烟肼注射液+利奈唑胺注射液联合静脉滴注。3月7日床旁胸片示：双肺纹理模糊；双肺下野炎症(图6)。3月25日床旁胸片示：双肺纹理模糊；双肺炎症，较前(3月7日)变化不明显(图7)。3月28日连续3次复查胃液抗酸染色涂片均为阴性。3月29日撤离呼吸机辅助呼吸，改为暖箱内吸氧3 L/min。4月1日改为鼻导管吸氧0.5 L/min。4月7日床旁胸片示：双肺炎症，较前(3月25日)变化不明显(图8)。4月19日抗痨治疗2个月后，床旁胸片示：双肺炎症，较前(4月7日)病变好转(图9)。4月20日先天性结核病好转出院。

2 护理

2.1 消毒隔离与防护措施

将患儿置于单间隔离病室暖箱内，病室采用空气消毒循环系统，保持病室内空气流通，实施24 h专人特级护理。医护人员入室前须穿隔离衣，戴N95口罩、帽子、手套，体温计、听诊器等专人专用。护士在进行护理和各项操作时需严格遵守无菌操作原则，操作完成及时脱手套、洗手，医疗废物放入黄色医疗垃圾袋内，严禁将隔离病室物品带出。结核分枝杆菌要经20%漂白粉消毒处理24 h，或70%乙醇持续作用2 min，或紫外线照射10～20 min[3]。患儿暖箱、体温计、听诊器等予70%乙醇擦拭，2次/d；呼吸机管道每周更换1次，予70%乙醇浸泡30 min后用流动水冲洗。为保持皮肤清洁、干燥，预防真菌性皮炎发生[4]，每日用温水擦拭患儿身体1次。患儿使用后的纸尿布、一次性吸痰管、痰液分泌物等废物用黄色医疗垃圾袋盛放，统一焚烧处理。病房桌面、柜子使用0.1%含氯制剂擦拭，病房地面用0.1%含氯制剂湿拖。

2.2 气道护理

患儿咳嗽明显，痰液分泌物较多，常堵塞气道，使呼吸机气道压力升高、经皮血氧饱和度突然下降，需立即予吸痰护理。根据气管导管的管径选择合适的吸痰管，通常选用6～8号吸痰管[5]；吸痰前先提高氧浓度10%～15%，再给予患儿叩背，通过振动促使痰液排出，但机械通气的前48～72 h内不宜进行叩背[1]；吸痰时压力控制适宜，吸痰时间<8 s，不能反复多次吸引；吸痰过程中注意观察患儿面色、心率、SpO2，如出现面色发绀、心率下降、SpO2下降至80%时，立即停止吸痰，连接呼吸机后给予纯氧通气2 min，待患儿面色恢复红润、心率回升、SpO2>90%后再吸痰。

2.3 病情观察

患儿右侧耳后淋巴结肿大、右侧头顶部可扪及0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm大小包块，出现发热、胃潴留、腹胀等症状，考虑患儿是经胎盘传染结核，需警惕肝、肾、肠道、脑等组织并发结核，所以采用专人特级护理。密切观察患儿情况，每小时记录1次，特殊情况发生随时记录，除上述患儿已经出现的症状，还需特别注意观察患儿有无前囟膨隆、呕吐、惊厥、双眼凝视等结核性脑膜炎的表现。结核性脑膜炎是小儿结核病最常见也是最严重的并发症之一，具有起病急、进展快、临床表现不典型的特征，易并发脑疝[3]。如果患儿出现瞳孔大小不等、对光反射迟钝等脑疝表现，应立即通知医生进行抢救。该例患儿在住院期间未发生结核性脑膜炎。

2.4 用药及PICC护理

患儿确诊结核后立即使用哌拉西林钠他唑巴坦钠、硫酸阿米卡星注射液抗感染，利福平、吡嗪酰胺、异烟肼片、利奈唑胺联合抗痨治疗，维生素B6预防周围神经炎。合理方案可以缩短疗程及减少不良反应，根据《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)》，以早期、联合、适量、规则、合理为治疗原则[6-10]。利福平、吡嗪酰胺、异烟肼均可能造成肝脏不良反应，用药过程中应密切观察患儿有无恶心、呕吐、过敏、皮疹、皮肤黄染等现象发生，同时予阿拓莫兰保肝，定时复查血常规及肝功能。为减少不良反应及确保疗效，将每种药物完全稀释于冷开水中，按剂量用空针抽取后给予鼻饲喂养，以确保药物剂量的准确。鼻饲前回抽胃液，检查有无胃潴留及血性液体，注意有无应激性溃疡发生。由于先天性结核用药疗程长、口服药物易引起患儿腹胀等消化道症状、消耗性疾病也需长期营养供给，选择经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)作为静脉通道[11]，减少了使用留置针反复穿刺给患儿带来的疼痛和痛苦。新生儿穿刺部位的选择除常规上肢及颈外静脉外，还可选择下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等部位。PICC置管后24 h更换敷料1次，之后每周更换敷料1次，若被污染或可疑污染、潮湿或渗血渗液应及时更换。更换敷料时严格无菌操作，使用碘伏[12]以穿刺点为中心螺旋形消毒皮肤及导管3遍以上，待干后用3M透明敷料完全覆盖导管贴敷，导管呈“S”“C”“L”“U”型固定。PICC日常维护中注意观察穿刺侧肢体有无肿胀、穿刺点有无红肿、液体渗出，每日测量臂围，如臂围周长增加2 cm及以上，需警惕是否发生血栓[13]。每12小时用生理盐水脉冲式冲管1次。患儿住院过程中无药物不良反应发生，肝功能结果均正常，未发生导管相关性感染。

2.5 家长心理支持及健康教育

因先天性结核病情严重，患儿从出生后一直在监护室住院，患儿母亲从产后也一直在住院治疗，患儿父亲承受着巨大的经济压力和心理压力。因此，对患儿父亲以及家属给予心理疏导，改善家属的焦虑情绪，帮助其树立战胜疾病的信心显得尤为重要。告知家属结核病规范用药的重要性，使其能坚持遵医嘱合理、全程地给予患儿服用抗结核药物。向家属解释药物的不良反应，强调肝脏不良作用，告知其定期复查肝功能情况的必要性。告知家属在出院后注意观察患儿有无恶心、呕吐、过敏、发热、皮疹、皮肤黄染等药物不良反应，若出现情况，及时就诊。叮嘱家属严格定期随访。

3 讨论

先天性结核是母亲妊娠期结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，或胎儿在宫内或分娩时吸入或吞入结核分枝杆菌引起的。胎儿出生以后，处于活动期的结核病可通过呼吸道传播。美国职业安全与健康管理局(OSHA)针对医疗机构规定，暴露在结核病菌下的医务人员必须佩戴N95标准以上的口罩。为防止结核杆菌传播，患儿病室内禁止使用空调，进入患儿房间的每一位医务人员全程使用N95口罩，每日更换1次，达到了“零感染”“零传播”。

为了减少使用留置针反复穿刺给患儿带来的疼痛和痛苦以及防止医务人员针刺伤导致的结核杆菌播散，该例患儿使用PICC作为静脉通道。在PICC的日常维护中，应严格执行静脉治疗操作规范要求，在该例患儿2个多月余的治疗过程中未发生PICC堵管及导管相关性感染。同时，使用PICC避免了医务人员针刺伤的发生。

结核病是一种常见传染病，医务人员应在家属告知患儿母亲有肺结核病史及患儿病情进行性加重的情况下，保持高度警惕，立即予隔离防护措施，不应在多次检查确诊后才进行隔离防护，增加了延误病情及传播结核的风险。因新生儿缺乏宿主免疫反应，其结核菌素试验结果可能为阴性，所以该项试验在新生儿先天性结核病诊断中缺乏应用价值。有证据[6]表明，连续胃灌洗法在肺结核病诊断中的阳性率是75%，所以多次抽胃液找抗酸杆菌是新生儿中最佳的诊断方法。故在2月7日患儿父亲告知医护人员患儿母亲有结核病史时，就应尽快抽取胃液查找抗酸杆菌。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。