中医护理技术对类风湿关节炎患者关节疼痛干预效果的Meta分析

张晶晶， 唐 锐， 谢贞瑶

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州,730000；2. 甘肃省中医院 护理部,甘肃 兰州,730050)

类风湿关节炎(RA)是一种临床主要表现为关节疼痛、晨僵、关节屈伸不利，多累及手、足等小关节并降低患者生活质量的慢性自身免疫性疾病[1]。在全球范围内，RA患病率为 0.5%～1.0%，我国患病率约为0.3%[2]。中医学称之为“历节病”“顽痹”等，属中医“痹证”范畴，中医学认为该病为正气不足兼外感风、寒、湿、热等病邪引起。目前西医治疗多采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素以及改善病情药物和生物制剂等，起效快，疗效明显，但长期服用不良反应明显(如胃肠道刺激、心脏的影响)，且价格相对昂贵。中医护理技术具有简、便、验、廉的特点，近年来越来越多的中医护理技术应用于RA的护理。主要有中药熏蒸、艾灸、蜡疗等。目前关于中医护理技术应用于RA护理的相关文献已有了一定数量，但中医护理技术对RA的具体干预效果评价并无定论。本文拟通过检索获得中医护理技术干预RA的临床随机对照试验结果数据，评价其干预效果，以期为临床应用提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索来源与策略

计算机检索PubMed、CBM、CNKI、Wangfang、VIP，搜集中医护理技术干预对RA患者关节疼痛的随机对照试验，检索时间为2010年1月—2020年1月。此外，追加纳入文献的参考文献，以补充获取的相关文献。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索式为“(类风湿关节炎OR类风湿性关节炎)AND(中医护理OR中医护理技术OR艾灸OR中药熏蒸OR中药蜡疗OR穴位贴敷OR药罐OR中药离子导入)”；英文检索式为“(rheumatoid arthritis OR arthritis,rheumatoid)AND traditional chinese nursing intervention”。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①研究类型：所有关于RA患者中医护理干预的随机对照试验，无论是否采用盲法。②研究对象：根据相关疾病诊断标准为RA的患者。③干预措施：干预组使用中医护理技术包括艾灸、中药熏蒸、中药蜡疗、穴位贴敷、药罐、中药离子导入、情志护理，对照组使用常规护理(非针对性措施)。④结局指标：采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)或临床有效率。排除标准：①重复文献。②动物实验。③个案报道、会议摘要、通信类文献。④对照组未采用常规护理，而是采用另一种干预措施。⑤仅有研究方案，无结局指标数据或无法获取相关数据的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

将初步检出的文献进行分类整理，去掉各个数据库间的重复文献；按照纳排标准，阅读文献的题目、摘要、关键词等，排除明显不符合要求的文献；根据纳入文献的题目、摘要获取全文，对全文进一步阅读，根据纳入排除标准再次筛选，判断其研究方法、结局指标等是否符合纳入标准；文献检索过程由2名研究人员共同完成，如果遇到分歧，通过讨论方式达成一致，仍有分歧时，可咨询第3名评价人员做出决策。根据文献内容提取资料，即作者、年代、总样本量、干预措施、结局指标，结局指标中连续性指标提取均数和标准差，二分类指标提取例数。

1.4 方法学质量评估

遵循Cochrane协作网系统评价员手册中偏倚风险评估方法，分别从随机序列生成方式选择偏倚、分配隐藏方案、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚等7个域进行风险评价。做出“低风险”、“不确定风险”、“高风险”的判定。由两位研究人员分别行偏倚风险评估，如若研究结果不一致，寻求第三位研究者进行讨论处理。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件。计数资料的效应指标采用相对危险度(RR)，计量资料的效应指标采用加权均数差(WMD)，计算各效应量的其点估计值和95%CI。研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献概况

初步检索相关文献共有371篇，均为中文文献。经过再次筛选，排除重复文献、非随机对照试验、缺乏数据文献，最终纳入文献 13[3～18]篇。包括1315例患者。文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入研究的文献主要集中在2014年及2019年，共计样本量为1315例。见表1。纳入文献均为低质量文献，纳入的文献均采用随机化分组，仅其中的5篇文献提到使用随机数字表分组，剩余的文章仅提到随机化分组，但具体分组方式不明确。 未提及是否对受试者、研究人员、结局评估者施盲。见表2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疼痛VAS评分： 本系统评价纳入13篇文献[3-15]采用疼痛VAS评分作为评价指标，共纳入病例1315例，其中干预组 658例，对照组657例(见图2)。其异质性结果(P<0.01，I2=95%)提示存在统计学异质性，采用随机效应模型 (Z=6.19，P<0. 01)进行Meta分析，结果显示在改善RA患者VAS得分方面干预组与对照组比较差异具有统计学意义[WMD(random)=-1.99，95%CI(-2.62，-1.36)]，由此提示中医护理技术干预可能降低RA患者疼痛VAS评分。见图2。

图2 中医护理组VS常规组疼痛VAS评分森林图

2.3.2 护理有效率： 本系统评价纳入4篇[3,10-12]文献采用护理有效率作为评价指标，共纳入病例497例，其中干预组250例，对照组247例。见图3。 其异质性结果(P=0.43，I2=0%)提示无统计学异质性，采用固定效应模型 (Z=3.52，P<0.01)进行Meta分析，结果表明在提高RA患者护理有效率方面干预组与对照组比较差异具有统计学意义[RR(fixed)=1.12，95%CI(1.05，1.20)]，由此提示中医护理技术干预可能提高RA患者护理有效率。见图3。

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除单个研究的方法对疼痛VAS评分进行敏感性分析，合并结果未发生方向性改变。

2.5 发表偏倚分析

本研究采用漏斗图对发表偏倚做定性描述，目测无发表偏倚。见图4。

图3 中医护理组VS常规组护理有效率森林图

图4 中医护理技术干预RA的漏斗图

3 讨论

3.1 中医护理技术对RA干预机制

RA患者临床表现(关节疼痛、晨僵、疲乏、肌力减退)给其日常生活带来了不便[16]，与此同时，该病长期慢性特点也易导致患者产生紧张、焦虑等不良情绪，增加了其心理负荷，使其生活质量下降[17]。当前，西医缓解这些症状主要是通过口服非甾体抗炎药，其作用机制是通过抑制人体内的环氧化酶(cox)阻断花生四烯酸转化为前列腺素，从而发挥解热、镇痛、抗炎的作用并延缓疾病的进展。但是其不良反应(如胃肠道刺激、心脏的影响)又会造成身体其他部位的不适导致患者遵医嘱性不高，药物治疗控制效果不明显[18]。

RA归属于中医学“痹证”范畴，多因正气亏虚，寒、湿等邪气趁机侵入机体所致。中医护理技术作为中医特色护理服务之一，以中医基础理论为指导、以脏腑学说为基础、经络学说为核心、通过刺激人体特定部位，调和气血、激发相应器官的功能来扶正祛邪[19]，同时具有无创伤、药物副作用小、效果显著、患者接受度好的特点。国家卫健委《全国护理事业发展规划(2016-2020 年)》中指出要大力推动中医护理发展[20]。有研究表明在RA的发生、发展及预后转归中,免疫炎症失衡发挥了巨大作用，其中以Th17/Treg细胞失衡较多见。一般Th17/Treg细胞维持动态平衡状态，但RA其两者之间处于失衡状态。Treg细胞表达减弱，而Th17细胞表达增强，其分泌产生的免疫细胞因子亦出现失衡状态，从而导致了RA的发生[21]。刘明岭等[22]研究显示中药熏蒸可诱导HSP70的产生，纠正 Th1与 Th2 细胞因子的失衡，降低TNF-α、IFN-γ促炎细胞因子水平，升高 IL-4 和 IL -10 抗炎细胞因子水平，达到抗炎消肿的目的。高秀花等[23]研究表明艾灸对实验性RA具有确切的抗炎效应，可调节实验性RA的Th17/Treg 平衡，这可能就是艾灸抗炎作用的重要机制之一。其他相关的中医护理技术是否也作用于RA发病机制中的某个环节减轻其炎症进而缓减关节疼痛的症状有待进一步研究。

3.2 RA的体质与防治

有研究[24]表明，RA的研究存在明显的区域差异性，且有明显的家族聚集性，这说明RA的发病与遗传与环境密切相关。中医学认为，体质状态的不同遗传和环境这两大因素决定，体质的相对稳定性往往取决于基因等方面的因素，体质的可调节性则与个体后天所处的环境有关[25]，也可以理解为中医可以通过后天的调理改变体质。中医学以为“治病必求于本”，在一定意义上，此“本”强调了个人体质[26]。中医治病的重要原则之一是因人而异，其本质是“因体质而异”[27]。在慢性RA患者的疾病治疗中，其相对固定的体质可以贯穿疾病始终，而多变的症状和证型只证明其中的某个点或阶段，故在RA的诊治过程中要切实考虑患者的体质，注重辨体施护，得以从根本上阻止疾病的进程。《素问·四气调神大论篇》记载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。因此可以通过改善体质来阻止有RA倾向或早期RA患者的疾病进展。可以通过改善后天的环境因素(如功能锻炼、情志护理、饮食护理)来调整体质，达到预防疾病的目的。中医采用“治未病”的理念来防治RA[28]，而体质辨识是“治未病”的前提，是建立各级预防的根基[29]，根据不同体质的生理病理特点，有助于在RA早期生化指标不明显时对其进行干预治疗，也可指导发病过程中的治疗思路，将防治的理念贯穿于整个病情发展过程中。

3.3 干预效果分析

目前反映RA关节疼痛的主要指标是疼痛VAS评分，本研究共纳入13个随机对照试验共1315例RA患者。合并分析结果显示，中医护理组与常规护理组的疼痛VAS评分差异具有统计学意义，中医护理技术干预可能降低RA患者的疼痛VAS评分，该结果与部分已有结果相一致[30]。本研究纳入相关文献的异质性较大，可能有如下原因：①研究对象来源不同：本次纳入研究对象包括华东[8]、华南[13，15]、华中[7，11-12]、东北[6，10]、西南[3，5，9]、西北[4，14]地区，由于地域的差异性，各个地区的RA中医证候分布不一致[31]，因中医讲究“三因制宜”因人、因时、因地采用中医护理技术，可能会影响结果。②研究所采取的具体的中医护理技术不同、其作用机制不一致：例如张争艳等[7]的研究中所采用的中药熏蒸主要是通过改善血液循环，促进炎症吸收，从而达到消肿止痛的目的。而周静等[3]研究中所采用的中药外敷，其从现代医学看，药物吸收的主要途径是透皮吸收，药物通过皮肤外表的毛囊孔，皮脂腺，汗腺等微细通道直接吸收敷贴的药物，渗透入里，最大限度的发挥药物作用[32]。由于各个中医护理技术的具体作用机制不同，加之各个医院的中医护理技术操作标准不一致可能导致本研究结果的异质性较大。③研究的干预时间不一致，石国英[11]的研究中干预时间为2周，孙璞[12]的研究中干预时间为1个月，张争艳等[7]的研究中干预时间为6个月，由于各个中医护理技术上的临床显效时间、干预时间不一致也导致了Meta分析的结果中异质性较大。这提示我们在以后的临床研究中应该制定标准化的中医护理技术操作标准、统一护理干预时间、从而降低其异质性。

3.4 局限性分析

①纳入文献质量较低：从本研究纳入13篇关于中医护理技术对RA患者关节疼痛的影响文献，通过对文献的质量评价，可以看出纳入文献整体质量较低，其中有8篇纳入文献仅提到随机化分组，但未说明随机化分组的具体方式，一定程度上降低了结论的可信度。②研究者、受试者、结局评价者的盲法使用情况未进行描述，考虑到中医护理技术(艾灸、中药熏蒸、中药蜡疗、穴位贴敷、药罐、中药离子导入)的特殊性，对适当改进盲法的使用规范。③未对随访、失访情况进行报道，一定程度上也造成结果偏倚。④ 纳入研究仅限中、英文文献，且无英文文献，存在语种和发表偏倚的可能性。⑤纳入研究的来源存在一定程度的地域局限性，且有部分文章因数据无法提取或者不全被排除在外，不排除一些有意义的研究被排除。

综上所述，对RA进行中医护理技术干预可能改善患者的关节疼痛，提高患者的护理有效率。受纳入文献质量和数量的限制，仍待更多高质量的临床随机对照试验为中医护理技术干预RA关节疼痛提供更可信的依据。期望在以后的中医护理技术研究中，以中医护理理论为指导，借助现代科学技术探讨中医护理技术干预RA的作用机制，进一步挖掘中医护理技术干预RA的临床应用前景和重要意义。同时，根据中医护理“防重于治”的思想，从体质方面来防治慢性病。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。