髓内针加锁定钢板内固定对股骨干陈旧性骨折畸形愈合的矫正疗效观察

许固军 王晓滨 田喜忠

股骨干骨折为创伤骨科常见骨折之一,多为高能量损伤导致,股骨周围肌肉较多,多伴随着骨折成角或短缩移位,治疗不及时或方法不当往往导致下肢畸形并下肢功能障碍,进而严重影响日常工作和生活［1］。股骨干骨折畸形愈合多是由于治疗手段选择不当,外固定复位不佳或开放复位内固定失效随访不及时所致。股骨干陈旧性骨折畸形愈合改变了股骨正常力线,易出现膝内外侧受力失衡,加速软骨磨损。治疗上一般采用截骨矫正,同时髓内针固定,或锁定钢板固定,同时行缺损区植骨［2］,但单纯一种固定方式稳定性差,需要长期卧床,负重晚,影响临近关节功能。基于此,对本院于2015年3月～2017年12月收治2例股骨干陈旧性骨折畸形愈合患者,采用髓内针加锁定钢板内固定并取髂骨植骨治疗,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2017年12月本院收治的2例股骨干陈旧性骨折畸形愈合患者。其中男1例,年龄55岁,5年前高处坠落致颅脑损伤、股骨干骨折,当时予以牵引治疗,致股骨干畸形愈合,下地行走后开始出现大腿弧形改变,伴跛行,且逐渐加重,并于入院半年前开始出现患侧大腿外侧疼痛,程度重,不能忍受。女1例,年龄62岁,40年前车祸致股骨干骨折,拒绝手术,行中医治疗,患侧膝关节肿胀,膝周压痛,活动受限,本次入院为伤后＞40年,以疼痛为主诉就诊。查体均可见跛行、双下肢不等长,患侧大腿明显弧形改变,大腿中段外侧深压痛明显,入院后经完善术前常规检查及化验,均无手术禁忌证。患侧股骨正侧位直接数字化X射线摄影系统(DR片)均提示股骨干弧形改变,女患同侧膝关节DR片提示膝关节外侧间隙明显变窄、骨质增生,关节退行性改变。

1.2 方法 股骨干骨折畸形愈合,弧形改变处局部肌肉力线重建,手术目的是力求纠正股骨力线,减轻大腿外侧张力,缓解疼痛。术中应行骨折弧形改变处截骨,纠正内翻成角,骨质缺损处行髂骨植骨,并使用内固定物固定截骨两端,内固定物采用髓内针加锁定钢板。手术方法：患者仰卧于牵引床上,先于髂前取块状松质骨备用,术中定位畸形愈合处弧形最高点,以此位置分别上下延伸切口为手术入路,取前外侧切口,逐层切开显露畸形愈合处,截骨,修整骨断端,维持患肢牵引张力,再取大转子顶点上5 cm切口,导针置入,经C臂机及于断端直视下确认导针进入髓腔中央,扩髓,保留骨髓屑,旋入合适直径和长度髓内针,矫正断端成角畸形,锁定远近端螺钉,此时可见断端内侧较大缺损,将备用松质骨及骨髓屑植入断端,充分填塞,再选用合适宽度直行锁定钢板置入股骨干断端前偏外侧,避免钻孔时干扰髓内针,逐个钻孔、测深,远近端分别拧入锁定螺钉,透视检查骨折力线恢复,内固定物位置满意,缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者手术前后疼痛症状缓解程度及髋膝关节功能活动恢复情况(参照Johner-wruhs评分标准［3］和Womac评分量表),2例患者分别随访1.0年及1.5年,观察矫正截骨断端愈合情况。

2 结果

2例患者Johner-wruhs评分均为优,术后女患者手膝关节Womac评分指数67分低于术前的103分,术后膝关节疼痛程度、关节功能活动程度、僵硬程度均低于术前。术后1、1.5年复查X线片可见截骨植骨处愈合,骨折对位对线良好,大腿外形基本恢复,行走时无明显跛行、疼痛。女性患者治疗术前后影像学资料见图1,图2,图3。

图1 术前X线片

图2 术后X线片示截骨处股骨干力线恢复

图3 术后1.5年X线片示截骨处愈合

3 讨论

股骨是人体内最长、最粗的管状骨,是下肢肢体主要负重骨之一,主要作用是负重和直立行走。由于附着于股骨上的肌肉异常发达,在肌肉的收缩作用下,骨折多伴有折端移位和短缩重叠。因此非手术治疗通常难以获得较好的复位,多数存在成角和前后移位倾向。股骨干骨折之所以会“弧形”愈合,是因为骨折端复位位置不良导致,存在侧方成角移位,骨折非解剖复位,于畸形处愈合,Johner-wruhs评价长骨骨干对位对线的标准是：内、外翻≤5°,内外旋＜15°,前或后屈＜10°,短缩≤2 cm［3］。畸形愈合的临床表现多种多样,其中短缩或(和)成角愈合而至外观改变最常见,愈合后股骨力线平衡失调,骨折处于非正常位置愈合后,临近关节内外侧受力失衡,导致临近关节功能受限,长期负重行走后会导致临近关节的退行性改变,进而形成骨性关节炎,且这一过程是渐进性的,随着年龄增长,日益加重,该女患就有较严重的膝骨性关节炎。疼痛多由弧形改变张力侧肌肉张力及膝关节骨性关节所引起,恢复下肢力线,使内外受力均衡,可以缓解疼痛症状。另一个常见的表现就是异常步态,主要是因为下肢不等长,部分病患可通过脊柱侧弯、骨盆倾斜代偿。在X线片上,常可见骨折于侧方成角、短缩愈合［4］。本病例女患者病程较长,左大腿外侧弧形改变明显,手术不仅要矫正骨折畸形,同时需恢复大腿力线并能维持坚强内固定。因患者为中老年女性,膝关节骨性关节炎较重,若延期下地极有可能引发卧床并发症,难以实现手术初衷,因此必须以手术后能够实现早期下地为目的,避免长期卧床并发症发生及髋膝关节功能障碍。

由于股骨干的解剖生理特点及股骨干陈旧性骨折截骨后骨接触面少,且截骨处弧形改变,骨折端易移位,骨折处有剪力作用,是骨折不愈合的潜在因素,单独使用加压钢板螺钉固定,属于偏心固定,存在应力遮挡现象,承受身体强大应力,无法实现早期负重功能锻炼、早期下地,同时易导致钢板断裂固定失败［5-7］。根据股骨的解剖结构特点,外侧为张力侧,如单独采用弹性髓内针固定,一般情况下所产生弯曲应力为零,但本病例中骨折处畸形愈合时间较长,内侧肌肉力量不一致,致髓内针承受内外张力失衡,若早期下地负重后有较大断钉风险,因此本研究选用髓内针加锁定钢板固定,能有效对抗张力失衡,减少发生断钉的风险,髓内针加钢板固定可以取得相对较高的骨折愈合率［8］。为进一步防止骨折不愈合,可以进行植骨,植骨可以补充成骨基质、刺激新骨形成。植骨要围绕断端,充分填塞骨缺损,不使髓内针外露。同时扩髓相当于内植骨,过程中产生的髓腔碎屑可以植入缺损处,促进骨折在更短时间内愈合。术后随访及康复指导是治疗过程中的重要部分,早期下地行走提供骨折端的纵向应力作用,刺激骨折端的生长,配合进行下肢肌肉的主被动功能锻炼,恢复肌肉张力,以维持下肢肌力及促进肢体血液循环。

综上所述,采用髓内针加锁定钢板内固定并取髂骨植骨对矫正陈旧性股骨干骨折畸形有效,此种固定方式有利于实现畸形截骨处髓内髓外牢固的固定,能够实现患者早期下地、避免卧床并发症同时矫正畸形的目的。当然因病例数较少,治疗过程可能出现的一些特殊情况,如何确保双下肢等长、手术创伤大、费时较长及费用高昂等,有待在日后的工作中进一步积累经验及改进。