三维阴道超声对子宫内膜-肌层结合带的观察在不孕不育及妇科疾病诊断中的应用价值

杨洁

随着影像技术的不断发展,近年来应用越来越广泛,妇科疾病的影像学检查手段越来越多,宫腔三维阴道超声检查特别是阴道超声检查因为其在妇科疾病诊断中的敏感性、特异性较高,方便、快捷、无创、无射线以及价格便宜等优点,目前仍然是妇科疾病诊断中一线的影像学检查方法［1-3］。本研究的目的在借鉴磁共振检查对JZ的观察概念引入到阴道超声检查,特别是三维阴道超声检查中,旨在研究引入这项观察能否提高阴道超声检查在不孕症诊断中的准确性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年1月本院生殖中心拟行体外受精临床怀疑或是常规经阴道超声检查怀疑子宫内膜息肉的患者152例,年龄21～43岁,平均年龄33.2岁。

1.2 方法 应用美国GE Voluson E8超声诊断仪,配备腔内探头以及实时四维探头RIC5-9-D,频率：5.0～6.5 MHz,患者取仰卧截石位,常规检查全面扫查盆腔,观察子宫形态、内膜厚度、肌层回声以及双侧附件区情况,最后行宫腔三维成像,观察子宫内膜结合带厚度以及病灶与宫腔关系,将诊断结果与不孕不育进行分析,常规检查腔内超声由2名固定的具有5年以上工作经验,训练有素的超声医生,在固定两台GE Voluson E8超声仪器上进行阴道超声检查。①对怀疑子宫内膜息肉的患者先进行普通阴道超声,再进行普通阴道超声加上三维阴道超声观察JZ是否规则、是否中断、是否已经侵犯到该结构层等。②对临床症状怀疑或常规经阴道超声检查怀疑子宫腺肌病的患者先行普通阴道超声检查,归纳该患者二维以及彩色多普勒超声下的特点,并对该类患者和本院拟行体外受精和胚胎移植的不孕症患者行三维阴道超声检查。用三维阴道超声进行容积成像,获取A、B、C平面,在C平面进行JZ的观察和测量,见图1。

图1 箭头所示子宫内膜-肌层结合带,标尺所示测量方法

1.3 诊断标准 在子宫肌层中发现子宫内膜腺体和间质细胞,子宫内膜至少浸润肌层2.5 mm,或者使用低倍镜观察组织切片时只能看到一半的结合带。事实上,在子宫腺肌病发生之前,结合带已经表现为弥漫性的增厚。提出这一理论是基于即使内膜仅有很小的部分渗透进肌层,甚至是在没有渗透进肌层的情况下,结合带的广泛增厚也已经存在。虽然内膜嵌入肌层往往是局部的、不协调的,但是肌层的增生改变通常发生在整个结合带,即表现为磁共振成像(MRI)下结合带的弥漫性的增厚。但只有当结合带的厚度＞12 mm 时,子宫内膜异位到结合带以下2.5 mm 或者更深的位置,才对子宫腺肌病的诊断有阳性预测作用［4,5］。此外,子宫腺肌病表现的月经量多、经期延长以及继发加重的痛经,可能是由于增厚的结合带在月经期宫底-宫颈方向的蠕动消失引起的。

1.4 观察指标 比较152例体外受精后不同妊娠结果患者交界区AJZ、MJZ厚度。比较不同AJZ阀值7 mm(AJZ＜7 mm/AJZ≥7 mm)、MJZ阀值10 mm(MJZ＜10 mm/MJZ≥10 mm)、AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm及所有其他AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果。统计152例不孕症的亚型分布(子宫内膜异位症、男性不育症、输卵管、排卵障碍、原因不明等)及不同不孕症的亚型患者采用不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AJZ的阈值7 mm的ROC曲线 ROC曲线下的面积0.664,标准误差0.044,95%CI=(0.583,0.739)。敏感性为40.0%,95%CI=(29.3,53.2)；特异性为86.6%,95%CI=(78.5,93.9)。特异性达到100.0%的AJZ阈值为11.83 mm。

2.2 MJZ的阈值10 mm的ROC曲线 ROC曲线下的面积0.676,标准误差0.046,95%CI=(0.595,0.750)。敏感性为35.7%,95%CI=(24.2,47.5)；特异性为95.1%,95%CI=(87.8,98.6)。特异性达到100.0%的MJZ阈值为13.00 mm。

2.3 不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果比较82例怀孕患者AJZ、MJZ小于未孕患者,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果比较,见表2,表3,表4。152例患者胚胎移植255次,平均胚胎移植1.68次,总怀孕率为53.9%(82/152)。接合区厚度增加与夫精人工授精失败相关：AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm的患者植入失败率95.8%高于而其他AJZ、MJZ阀值组合患者的36.7%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。152例不孕症的亚型分布：子宫内膜异位症54例(35.5%)、男性不育症36例(23.7%)、输卵管23例(15.1%)、排卵障碍11例(7.2%)、原因不明28例(18.4%)。不同亚型不孕症患者采用不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。典型宫腔三维阴道超声图,见图2,图3,图4。

表1 152例体外受精后不同妊娠结果患者交界区AJZ、MJZ厚度比较(,mm)

表1 152例体外受精后不同妊娠结果患者交界区AJZ、MJZ厚度比较(,mm)

注：与未孕比较,aP＜0.05

表2 152例患者采用AJZ阀值7 mm检查的妊娠结果比较［n(%)］

表3 152例患者采用MJZ阀值10 mm检查的妊娠结果比较［n(%)］

表4 152例患者采用不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果比较［n(%)］

表5 不同亚型不孕症患者采用不同AJZ、MJZ阀值组合检查的妊娠结果比较［n(%)］

图2 宫腔粘连

图3 子宫肌瘤

图4 子宫内膜息肉

3 讨论

随着二胎政策的放开,有大量高龄不孕经产妇女有再次生育需求。不孕症以及辅助生殖技术的研究成为了近几年研究的热点。目前大部分研究都集中在子宫内膜方面,但对与内膜联系及其紧密的结合带的研究甚少。有研究发现［4,5］,体外受精胚胎移植失败与子宫结合带增厚有关,结合带的增厚是胚胎种植最具负面的独立预测因素,并建议移植前先进行超声检查评估子宫结合带的厚度检出失败率极高的患者,让其移植前先进行相应治疗,从而提高移植的成功率,减轻患者因反复移植失败造成的经济及精神损失。

子宫腺肌症和子宫内膜异位症的特征在于子宫内膜增生,组织的异位生长,可能是因果关系［6-8］。通过宫腔三维超声可以很容易地看到JZ。内部子宫肌层或JZ的异常扩大(弥漫性或局灶性)是与子宫腺肌病相关的宫腔三维特征之一,不协调的内部肌细胞增殖的结果,称为JZ增生［9］。JZ增生和伴随的破坏可以引起子宫内膜黏膜穿透子宫内膜腺体进入子宫肌层［10-13］。

子宫内膜异位症的明确诊断。深度浸润的子宫内膜异位症被定义为子宫内膜异位症侵入下层组织超过5 mm。超声检查中,内部子宫肌层被描述为围绕子宫内膜的常规低回声带或“晕圈”［14-17］。虽然该区域与子宫内膜和子宫外膜不同,但是子宫区域解剖的描绘在超声检查中不如在MRI上清晰。然而,超声具有非常清楚地可视化基底子宫内膜层的能力,其形成内子宫肌层和子宫内膜之间的实际界面。在二维超声波中,JZ在纵向截面中看到,这使得能够检查其前部和后部方面。在这种观点中,JZ被视为由两个独特的结构组成：基底子宫内膜和子宫内膜。在正常子宫中,基底子宫内膜被视为连续不间断的高回声线,实际上它代表子宫内膜-子宫肌层界面。

内部和外部子宫肌层超声表现的差异部分取决于当时存在的卵巢性类固醇激素水平［18,19］。在青春期前,当卵巢性类固醇的水平较低时,内部和外部子宫肌层在超声和MRI上都不明显。三维阴道超声是一种相对较新的诊断模式,其允许通过收集一系列连续的超声图像并将它们转换成超声体积来详细评估骨盆器官。该信息被数字地存储为数据集,该数据集以允许从任何选择的角度和任意平面中观察器官的方式重建［20］。在妇产科领域,三维超声对子宫异常的诊断影响最大。在评估子宫腔和子宫底外部轮廓的同时获得冠状子宫平面的能力已经显著改善了先天性子宫异常的超声诊断［21］。这些异常的三维超声诊断比二维超声诊断准确得多。与之前的宫腔镜检查和腹腔镜检查金标准相比,它具有更高的可重复性和更低的侵入性。因此,三维阴道超声已被越来越多地接受为诊断先天性子宫异常的最佳方法。

在冠状平面中的子宫解剖结构的三维超声重建提供了JZ的新的和无与伦比的视图。通过获得子宫腔的全景,可以评估JZ的横向和基底方面,这在标准二维超声成像中是不可能清楚看到的。能够在单一视图中查看JZ的整个侧边界的能力极大地增加了识别微小变化的能力,这些变化对于诊断微小异常(如腔狭窄和早期子宫腺肌病)是必不可少的。三维超声的另一个优点是低回声内部子宫肌层更清晰可见。

在某些情况下,子宫的内部边界被看作具有“不规则和毛茸茸”的外观。这些特征中的大多数,包括子宫的T形构造以及粘连和不规则和粗糙的外观,在二维超声上都不可见,并且即使在宫腔镜检查中也很难评估。通过使用三维超声来创建子宫的重建冠状面,可以清楚地记录子宫的T形构造。此外,三维超声能够诊断子宫腔的突出和狭窄,这可视为JZ的不规则性［22,23］。

二维B模式超声的一个难点是JZ只能在一个平面上进行评估。Ahmed等［24］进行研究评估了在子宫三维冠状面上存在朦胧或不明确和不规则JZ的诊断准确性,报告在诊断子宫腺肌病中这一发现的阳性预测值为95.2%,准确度为80%。

子宫内膜组织向子宫肌层的迁移,说明子宫腺肌病发展的早期阶段,还表明子宫腺肌病更可能是由穿过JZ和进入子宫肌层的子宫内膜组织的“侵袭”引起的,而不是子宫内膜组织在子宫内膜中发生的。Verma等［25］报道了一种新的特征——在宫腔水造影对比子宫超声检查中观察到的子宫腺肌病,证实了子宫腺肌病作为一种“侵入性”疾病的理论,够将JZ的破坏视为存在“从子宫腔延伸到子宫肌层中的不明确的液体渗透区域”,流体轨道代表了基底子宫内膜穿过JZ直接侵入子宫肌层。

子宫内膜息肉是子宫内膜组织的局灶性上皮过度生长,通常是无症状、很常见,一般女性患病率约为8%,可能导致子宫异常出血,并且与低生育力有关。在超声检查中,子宫内膜息肉被视为宫内,高回声病变,破坏中线子宫内膜回声。它们不会破坏或破坏JZ,因为它们是子宫内膜结构;然而在大多数情况下,在经阴道超声时可见的喂食血管可以通过多普勒检查看到穿过JZ［26］。

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。根据FIGO分类系统［27,28］,任何Ⅰb阶段或更高阶段的子宫内膜癌将涉及JZ的破坏,该阶段被定义为侵入小于子宫肌层厚度的一半的子宫内膜癌。在发生肌层浸润的地方,可以看到JZ定义的丧失。对于子宫肌层浸润深度的准确术前知识在临床上是有用的,因为它们都可以看到预后并确定所需手术的程度。对比MRI目前是最可靠的方法,据报道灵敏度为80%～91%［29-31］。然而,MRI价格昂贵,可用性有限,对一些患者来说不合适。相关研究报告,经阴道二维超声预测子宫肌层浸润的准确度为73%。二维超声的局限性包括难以可视化所有正交平面,以及操作者对成像质量的依赖程度。这些限制与三维超声相关性较低,并且相关研究认为这种方式可能会改善子宫内膜癌的超声诊断［32］。对二维超声仔细检查JZ可能特别有助于检测早期侵入性子宫内膜癌。早期Ⅰb期癌症,其特征在于JZ的异常外观。多普勒检查有助于显示穿透JZ的多个血管,而不是单个支架血管,这是典型的良性息肉。子宫肌层内囊肿的存在是子宫腺肌病的超声诊断标准之一。

目前,MRI显示的JZ厚度增加已被视为子宫腺肌病的指征,但它仍然是一个难以诊断,需要统一的术语和共识分类［33］。动物实验和人体研究倾向于证明子宫腺肌病可以；当MRI测量MJZ≥12 mm时,强烈怀疑是子宫腺肌病。在某些MJZ值＜12 mm的情况下,可能会诊断为子宫腺肌症。如果存在其他MRI征象,如高信号点或不规则有界JZ,则可以做出。2000年Kunz等［34］评估了子宫内膜异位症相关子宫腺肌病的生育能力,并建议确定子宫腺肌病诊断的阈值10 mm。目前,还未明确解释增调JZ在降低植入率方面的标准,可能是在激素影响下的异位子宫内膜腺体引发由细胞因子和(或)前列腺素和(或)其他成分介导的“炎症”反应,该反应将决定平滑肌增殖,进而会改变子宫收缩,JZ增厚只会是可见的“冰山顶”,有成像模式证明这一点,但植入失败的真正原因仍然是难以捉摸的。

综上所述,三维阴道超声诊断子宫异常的效果显著,大多数先天性子宫异常在子宫解剖结构的三维重建冠状面中能够得出确凿且可靠的诊断,子宫腔的全景也改善了JZ的可视化,能显着改善早期子宫腺肌病的诊断,并可能有助于引入治疗措施来阻止早期子宫腺肌病。