大血管闭塞急性缺血性卒中患者静脉溶栓后转诊行血管内治疗的预后影响因素分析

井延涛 陈苗苗 岳新灿 刘俊英

周口市中心医院，河南 周口 466000

脑卒中已成为致死、致残的首要原因[1-2]，脑血管疾病病死率为149.4/10万，占总死亡人数的20.2%。《2018中国脑卒中防治工程工作报告》指出：40岁上人群患脑卒中人数为1 200多万，存活人群中约有70%遗留不同程度的残疾。针对缺血性卒中的治疗，目前国内外指南均推荐在治疗时间窗内尽早应用静脉溶栓(IVT)治疗[3-5]，而对于急性大血管闭塞(acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO)的急性缺血性脑卒中患者，则推荐直接进行血管内治疗或静脉溶栓后桥接治疗[6-10]。

随着国内两级卒中建设网络的不断完善，急性缺血性脑卒中患者在初级卒中中心接受了静脉溶栓治疗，然而对于AIS-LVO患者，静脉溶栓后再通率较低，根据《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)》建议，溶栓后转诊到具有血管内治疗条件的高级卒中中心(comprehensive stroke center，CSC)进行血管内治疗同样可以使AIS-LVO患者获益。本研究收集经院外静脉溶栓后转入的AIS-LVO患者并在本院急诊行血管内治疗的患者40例，探讨静脉溶栓后跨院转诊对AIS-LVO患者预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1临床资料选择周口市中心医院2018-06—2019-06前循环大血管闭塞患者40例，所有患者在当地医院行重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗，症状无效或加重后转入本院行急诊血管内治疗。 40例患者中男28例(70.0%)，女12例(30.0%)，平均年龄65(49～82)岁。其中高血压17例(42.5%)，糖尿病者15例(37.5%)，心房颤动者15例(37.5%)，高脂血症者9例(22.5%)，有吸烟史者23例(57.5%)，有饮酒史者10例(10.0%)。入院时中位NIHSS评分为13.5(5～35)分。ODT平均为460(240～1 440)min，DPT的中位时间为71(50～88)min。全部患者术后3个月随访，15例(37.5%)预后良好为预后良好组，25例(62.5.0%)预后不良为预后不良组。

纳入标准：符合《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中的急性大血管闭塞诊断标准。排除标准：头颅CT提示颅内出血转化或多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)，严重心肺功能不全，存在心力衰竭、呼吸衰竭。

1.2治疗方法患者到达急诊后立即进入脑卒中绿色通道救治流程，对于发病时间<6 h的患者急诊行头颅CT、CT血管造影、磁共振血管造影等影像学检查；发病时间≥6 h的患者，参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》，采取CT灌注成像评估检查，筛选适合血管内治疗的患者，行急诊介入治疗，术中根据患者血管闭塞情况采取动脉溶栓、支架动脉取栓和支架联合动脉抽吸取栓等方式，术后即刻复查头颅CT。

1.3数据收集(1)建立转诊患者数据库：数据库包括患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病、脑卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、发病前改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)评分及吸烟、饮酒史及术后24 h颅内出血等并发症。(2)关键时间：记录患者发病至入院时间(onset-to-door time，ODT)、入院至股动脉穿刺时间(door-to-puncture time，DPT)等关键时间节点。(3)观察指标与疗效评定：①血管再通，采用改良脑梗死溶栓血流分级(mTICI)法评定术后血管是否成功再通，血流分级(mTICI)≥2b～3级判定为血管再通。②疗效评定：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分标准，判定患者血管内治疗效果，治疗后1周NIHSS评分降低≥4分或降至0分定义为治疗有效，否则为治疗无效。③预后评定：采用mRS评分标准，记录患者治疗后90 d的神经功能恢复情况，0～2分判定为预后良好，2～6分为预后不良。

2 结果

2.1血管再通及并发症比较40例患者中血管再通者共27例(67.5%，27/40)。预后良好组患者血管再通率高于预后不良组[86.7%(13/15)vs 56%(14/25)，χ2=4.019，P=0.046]，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24 h出血转化情况，预后良好组与预后不良组在症状性颅内出血发生率[6.67%(1/15)vs 8.0%(8/25)，χ2=0.846，P=0.576]和非症状性颅内出血发生率[13.3%(2/15)vs 12.0%(3/25)，χ2=2.352，P=0.438]比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组前循环大血管闭塞患者血管再通及颅内出血并发症比较 [n(%)]Table 1 Comparison of complications of vascular recanalization and intracranial hemorrhage inpatients with anterior circulation and great vessel occlusion [n(%)]

2.2影响预后的单因素分析预后良好组ODT明显小于预后不良组[330(240，600)min vs 480(300，1 440)min，Z=2.734，P=0.035]，差异有统计学意义(P<0.05)，预后良好组DPT小于预后不良组，但差异无统计学意义(P>0.05)。此外，与预后不良组相比，预后良好组患者年龄、基线NIHSS评分偏低；合并高血压史、高血脂、糖尿病史、吸烟史、饮酒史及既往脑卒中/TIA的比例更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，而发病前mRS评分和房颤病史组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3影响预后的二元Logistic回归分析将单因素分析结果中P<0.05的变量(年龄、高血压、糖尿病、基线NIHSS评分、吸烟史、饮酒史、ODT)作为自变量，预后为因变量采取二元Logistic回归分析，提示ODT缩短、合并高血压、糖尿病及既往卒中/TIA病史是影响患者预后的独立因素(P<0.05)。见表3。

表2 急性缺血性脑卒中患者预后影响因素的单因素分析Table 2 Results of univariate analysis of factors affecting the prognosis of patients with acute ischemic stroke

表3 影响患者预后的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis affecting the prognosis of patients

3 讨论

目前，随着脑卒中建设的不断推进，使缺血性脑卒中患者的救治效率有了显著提升。2017年脑卒中患者静脉溶栓率在发病3.5 h内达到21.49%[11-15]。虽然静脉溶栓治疗可改善患者短期神经功能预后，减少病死率[16-20]。但对于AIS-LVO患者的治疗，静脉溶栓治疗再通率较低，患者往往不能从静脉溶栓中获益。由于各地区医疗资源及医疗水平分布的差异，导致AIS-LVO患者在发病后不能第一时间到达具有取栓能力的高级卒中中心(CSC)，只能在就近的初级卒中中心进行静脉溶栓治疗，并且在静脉溶栓无效的情况下才考虑转诊至CSC进行血管内治疗。研究显示上海地区AIS-LVO患者转诊行血管内治疗的情况，认为对于AIS-LVO患者静脉溶栓后转诊至CSC进行血管内治疗的模式可以使患者受益。本研究通过分析本地区静脉溶栓后转诊行挽救性血管内治疗患者的资料，进一步明确了影响AIS-LVO患者预后的相关因素[21-23]。

本研究发现患者ODT是影响患者预后的重要影响因素，本研究预后良好组患者ODT为330(240，600)min，预后不良组患者ODT为460(300，1 440)min；可见取栓治疗的效果对时间依赖性极为重要。尽管2018年发布的DAWN和DEFUSE研究在严格筛选患者的基础上，将取栓获益的时间窗扩展到24 h[17-18，24-26]。但AIS-LVO患者在急诊救治过程中仍需要减少时间延误，缩短发病至血管再通时间。BERKHEMER等[19]研究表明静脉溶栓后尽早行机械取栓能够提高缺血组织的早期再灌注率和改善患者神经功能预后。荷兰学者在2016年一项研究结果显示，对于颅内血管闭塞的急性缺血性卒中，再灌注每延迟1 h，获益降低6%，而6 h以后需再开通的患者，能够获益的比例只有6.7%[27-32]，故越早开通血管对患者的获益越大。

研究显示40例AIS-LVO患者均在初级卒中中心静脉溶栓后转诊行挽救性桥接治疗，预后不良组平均ODT时间和DPT时间均较预后良好组延长，转运延迟可能的原因：(1)公众对卒中早期症状的识别不足：症状发生后未引起患者和家属的重视，或存在侥幸心理，延误了卒中的救治时机；(2)基层医师对AIS-LVO认识不足；患者在初级卒中防治中心接受静脉溶栓后，习惯性的观察病情变化，然后再考虑让患者转上级医院进一步治疗；(3)交通工具、地理位置的限制以及天气、时间段(如周末、晚上、交通堵塞高峰)等均可导致转运时间的延迟。

此外，通过多因素分析结果发现，高血压、糖尿病、吸烟及饮酒史也是患者预后不良的独立危险因素，提示在基层地区尤其是在偏远农村地区仍需继续对脑卒中高危人群进行干预，让公众提高对脑卒中的危险因素的认识，增强卒中防控意识。除做好针对高血压、糖尿病以及血脂异常等可干预的危险因素外，还需通过增加运动、控制饮食、改变生活方式等进行危险因素的自我控制和管理，降低脑卒中的发生率。

及早识别大血管闭塞急性缺血性卒中，缩短缺血性脑卒中患者的ODT，优化急性脑卒中救治网络，快速转运及早期行血管内介入治疗，可以不同程度地改善急性大血管闭塞患者的预后[33-37]。同时，仍需继续对基层人群的脑卒中发病高危因素进行干预，从而降低脑卒中的发病率。由于本文为回顾性单中心研究，样本量较小，对于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后跨院转诊行血管内治疗的AIS-LVO的救治情况及影响预后的相关因素分析仍需要更大样本量的研究。