六味地黄汤合生脉饮加减治疗2型心肾综合征的疗效观察

李 娜，刘玉霞，陈 东，黄 红，孙冬丽，刘 毅

随着我国老龄化的进展，慢性心力衰竭(CHF)病人随之增加，多种并发症相伴而生，其中45%～60%的慢性心力衰竭病人伴有肾功能损伤[1-3]。由于长期慢性心力衰竭从而导致慢性肾功能不全(CKD)，形成一系列病理生理变化的临床综合征称为2型心肾综合征[4]。目前，治疗措施主要以利尿、强心同时加强对肾功能保护为主，以预防病情进一步发展。然而，药物的一些不良反应却限制了其在临床上的广泛应用，如大剂量利尿药的使用可致电解质紊乱、低血压等不良反应，进一步加重肾损伤；以强心为主的正性肌力药在短期内虽然可以改善病人血流动力学和临床症状，但长期使用却会增加病死率。本研究在西医治疗基础上，采用六味地黄汤合生脉饮加减治疗2型心肾综合征病人，从而达到攻补兼施、标本兼治的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 慢性心力衰竭[5]引起的慢性肾功能不全[6]，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，估算的肾小球滤过率(eGFR)15～<60 mL/min。

1.2 纳入标准 ①符合2型心肾综合征诊断标准[6]和气阴两虚证[7]诊断标准；②年龄51～85岁；③病人及家属知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①顽固性高血压病控制不佳者；②肝、肾等严重并发症者；③1周内服用过影响本研究疗效评价药物者。

1.4 一般资料 选取2016年1月—2019年1月在北京王府中西医结合医院住院或门诊就诊的60例2型心肾综合征气阴两虚证病人，应用随机数字表法分为两组。对照组30例，其中男18例，女12例，年龄(75.45±7.28)岁；治疗组30例，其中男17例，女13例，年龄(77.69±6.34)岁。两组性别、年龄等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.5 治疗方法 对照组给予常规西医治疗，根据病情合理选择药物及剂量[6]；治疗组在常规西医治疗基础上加用六味地黄汤合生脉饮加减治疗，组方：太子参30 g，桑葚30 g，山药30 g，生地黄20 g，麦冬20 g，生白术30 g，茯苓20 g，猪苓15 g，山萸肉10 g，五味子10 g，丹皮10 g，麸炒枳壳10 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服，连续服用4周。

1.6 观察指标 分别于治疗前和治疗4周时，检测两组脑钠肽(BNP)、血清肌酐(Scr)水平，进行中医证候评分，包括喘息、水肿、乏力、口干、腰膝酸软、五心烦热症状，根据症状有无及严重程度分别计0分、2分、4分、6分，0分为无症状，6分为症状最重。

1.7 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。显效：病情基本得到控制或心功能改善提高≥1级，eGFR改善≥30%；有效：病情有所控制或心功能有所改善，eGFR改善15%～<30%；无效：病情无变化或加重，甚至死亡[7]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

2.2 两组中医证候评分比较 两组治疗前中医证候各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后喘息、水肿、乏力、口干、腰膝酸软、五心烦热症状评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后BNP、Scr水平比较 两组治疗前BNP、Scr水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后BNP、Scr水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后BNP、Scr水平低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后BNP、Scr水平比较(±s)

3 讨 论

中医学虽无2型心肾综合征病名，但根据其临床表现，可归属于中医学“水肿”“喘促”等范畴。心、肾通过经络、营卫之气间接相通，如《灵枢·营气》云：“循足心注足少阴，上行注肾，从肾注心，外散于胸中”；《灵枢·卫气行》云：“足少阴注于肾，肾注于心”。慢性心力衰竭亦可通过经络与营卫之气传导而影响肾脏，久病可致肾功能损伤，且心与肾在病理上相互作用，相互影响，陷入恶性循环，罹患2型心肾综合征。《黄帝内经》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭；男子七八……精少，肾脏衰”。因“气归精……精化气”“精之与气，本自互生”(即“精气互根”)。因肾者，封藏之本，精之处也。肾中之肾精所化之气，是人体最基本、最重要的气，亦是人体生命活动的原动力及脏腑之气的根本[8]。肾中之肾精所化之阴为人体阴之根本(即“五脏之阴非此不能滋”)。壮年以后，肾精渐衰致机体衰老[9]。可出现“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。年老肾衰精少可致肾之气虚、阴亏虚。肾水难以上济于心，心阴虚，心火亢盛，虚火灼伤肾之气、阴使其更亏。肾之气、阴虚可致人体之气、阴皆虚。气虚、阴虚不能化水则小便不利，临床可见尿少、水肿，气虚、阴虚更甚，形成恶性循环。临床可见喘息、乏力、口干、腰膝酸软、五心烦热等气阴两虚证。另外，2型心肾综合征病人需长期使用利尿药可导致伤津耗气。多种因素相互作用，易致气阴两虚证。研究证实，中老年心肾综合征病人常见中医证型为气阴两虚证[10]。明代著名医家张景岳认为：“真阴本无余、阴病惟皆不足”(即元阴常皆不足，真阴功能常低下)。因“阴精易损”(即机体病理状态下真阴之精气易亏耗)，可“煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”(元代朱丹溪《格致余论·相火论》)。气阴同源，阴虚以致有形之阴难以化生无形之气则气虚。《素问遗篇·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。阴虚与气虚相互作用，互相影响，加速病情的进展。总之，2型心肾综合征气阴两虚证根源于肾之气、阴不足。治疗上应注重滋补肾之气、阴，同时兼顾治标。

本研究选用太子参为补气中之清补良品，桑葚滋阴补肾，同时有补血养血之功，血足则肾不枯燥。二药联合以滋补肾之气、阴，为君药；生地、麦冬、五味子、山药滋补肾阴。山萸肉微温入肾经，有阳中求阴之意，同时以防补阴太过而伤阳气，加强君药疗效，为臣药。猪苓、茯苓、生白术健脾利水，茯苓联合麦冬、五味子有安神的功效，丹皮降虚火，避免失眠及虚火耗伤阴气。枳壳理气宽中，同时与桑葚、生白术达到通便之效，以治标，为佐药。综合全方，注重滋补肾之气、阴，同时兼顾治标。本方是在六味地黄汤合生脉饮基础上加减运用。肾阴为人体阴之根本，滋补肾阴之名方六味地黄汤，补充肾阴以致肾阴充盈，人体之阴亦充足，有形之阴可化生无形之气。合生脉饮益气养阴，以致肾之气、阴充盈，人体之气、阴亦充足。本研究结果显示，采用六味地黄汤合生脉饮加减治疗后，病人BNP、Scr水平明显降低，心喘息、水肿、乏力、口干、腰膝酸软、五心烦热症状亦得到缓解。现代药理研究发现太子参、桑葚具有抗动脉硬化、保护心血管、调血脂、增强免疫力、利尿及保护肾脏等作用[11-12]。六味地黄汤在保护心血管系统的同时亦可改善肾功能[13-14]，延缓动脉硬化形成和发展，降低血糖，提高免疫力，延缓衰老[15]。