血浆25(OH)维生素D水平对冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的影响

钟世虎，凌生林，叶 彬，茹小虎

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指因为冠状动脉供血无法满足心肌需求所致的心肌缺血、缺氧引发的临床综合征，多见于中老年人群，具有发病率高、死亡率高等特点，严重威胁病人的生命[1]。冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)是冠心病的主要治疗手段，与PCI相比，CABG对左主干病变和三支血管病变等复杂冠状动脉病变具有更好的远期预后，已成为治疗冠心病多支病变的主要治疗方案[2]。目前的研究显示，随着CABG技术及围术期监护水平的提高，CABG极大地改善了冠心病病人的结局，但其相关并发症仍然无法完全避免，术后新发心房颤动(POAF)为常见的并发症[3]。有研究显示，即使经过抗心律失常药物和加强心肌保护等多种保护措施，CABG术后POAF的发生率仍然高达20%～35%，心房颤动的发生与病人血流动力学不稳定、血栓性事件、心力衰竭进展等相关，增加了病人死亡率，延长了住院时间，不利于病人术后康复[4]。维生素D受体广泛存在于心肌细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、大脑、胰腺β细胞等，发挥多效性作用，维生素D缺乏除与2型糖尿病、代谢综合征、肥胖、高血压等相关外，与心房颤动之间也存在相关性，心房颤动病人体内存在维生素D水平降低[5]。本研究探讨血浆维生素D水平对POAF的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月在我院接受CABG的冠心病病人112例，其中男67例，女45例；年龄47～78(67.08±6.32)岁。纳入标准：①首次接受单独CABG手术者；②年龄18～80岁，性别不限；③对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①既往曾行心脏大血管手术、起搏器置入者；②术前存在心房颤动史、充血性心力衰竭史、心肺复苏史者；③CABG术中死亡者；④合并瓣膜狭窄、其他心脏结构异常；⑤左心室射血分数(LVEF)<30%者；⑥精神疾病、认知功能障碍、听力语言功能障碍者；⑦拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.2 研究方法 所有病人均记录一般特征、个人史、合并疾病、术前用药、LVEF、左房直径、体质指数(BMI)、体表面积、主动脉阻断(ACC)时间、心肺转流(CPB)时间及实验室检查及手术指标，术后即刻采集病人血液，检测25(OH)维生素D水平。POAF诊断标准：术后心房颤动持续≥20 min，或24 h累计心房颤动时间>60 min，或手术期间任何需要治疗的心房颤动[6]。

2 结 果

2.1 POAF与非POAF病人一般资料比较 112例病人中34例出现POAF，发生率为30.36%，POAF与非POAF病人性别、BMI、体表面积及使用β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，POAF与非POAF病人年龄、高血压、糖尿病比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 POAF与非POAF病人一般资料比较

2.2 POAF病人与非POAF病人实验室检查及手术指标比较 POAF与非POAF病人红细胞比容、白细胞计数、血小板分布宽度、血小板平均体积、血肌酐、血钠、血钾、血镁、血钙、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、左心房直径、ACC时间、CPB时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。POAF与非POAF病人C反应蛋白(CRP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、25(OH)维生素D、LVEF比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 POAF病人与非POAF病人实验室检查及手术指标比较(±s)

(续表)

2.3 多因素分析维生素D对POAF的影响 对单因素分析有意义的自变量赋值：年龄(≤70岁=0，>70岁=1)、高血压(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、CRP(连续变量)、TC(≤5.17 mmol/L=0，>5.17 mmol/L=1)、LDL-C(≤3.36 mmol/L=0，>3.36 mmol/L=1)、25(OH)维生素D(连续变量)、LVEF(≤50%=0，>50%=1)，以是否发生POAF为应变量，将赋值后的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，年龄、CRP是POAF发生的危险因素，25(OH)维生素D是POAF发生的保护因素(P<0.05)。详见表3。

表3 多因素分析维生素D对POAF的影响

2.4 25(OH)维生素D预测POAF的临床价值 以临床诊断POAF为金标准，绘制25(OH)维生素D预测POAF的临床价值，结果显示，25(OH)维生素D预测POAF的灵敏度为0.897，特异性为0.588，截断值为7.75 ng/mL，曲线下面积为0.810。详见图1。

图1 25(OH)维生素D预测POAF的ROC曲线图

3 讨 论

CABG自20世纪60年代以来一直作为冠心病血运重建的金标准，虽然PCI的出现使血运重建有了新的选择，但CABG仍是治疗多支病变的主要方式，近年来，随着外科器械和麻醉技术的丰富，CABG风险降低，心肌缺血再灌注程度降低，但POAF仍是CABG术后的主要并发症之一[7-8]。POAF的发生率目前报道尚存在差异，闫军兰等[6]研究显示，CABG病人术后POAF的发生率为13.8%，处于较低水平；黄丽君等[9]研究则显示，CABG术后POAF的发生率为32.0%。本研究结果显示，POAF发生率为30.36%，高于闫军兰等[6]的研究报道，低于黄丽君[9]的报道，进一步分析可知，闫军兰等[6]研究中病人的平均年龄仅为62岁，而黄丽君[9]研究中≥70岁的病人占66.7%，年龄是POAF发生的风险因素已经被多项研究[10-11]证实，本研究多因素分析结果显示，年龄是POAF发生的风险因素，因此，不同研究出现POAF发生率差异与纳入病人的基线特征存在明显相关性，但综合研究报道及本研究结果，均显示CABG术后具有较高的POAF发生率，应引起临床关注。

Maisel等[12]研究显示，CABG联合瓣膜手术可增加POAF的发生率，联合手术的POAF发生率可达62%。Mariscalco等[13]对比了单纯CABG、CABG联合瓣膜手术的POAF发生率，发现单纯CABG病人POAF发生率为22.9%，而CABG联合瓣膜手术病人POAF发生率达45.2%。为了结果的准确性，本研究排除了联合手术病人。随着年龄增加心脏纤维化、窦房结变性、脂质增加、淀粉样沉积风险，可导致房内返折，增加心房颤动发生风险，既往有研究显示，年龄、高血压、糖尿病等是CABG术后病人POAF的风险因素[14-15]，本研究单因素分析显示，POAF和非POAF病人年龄、高血压、糖尿病差异有统计学意义，但多因素分析显示，高血压、糖尿病不是POAF的危险因素，而年龄是POAF发生的危险因素。考虑可能本地区高血压、糖尿病患病率与年龄相关，被年龄因素及其他因素平衡有关。研究显示，CABG手术创伤、再灌注损伤、麻醉等因素均可导致炎症反应，炎症反应不仅影响心房肌细胞的电重构，影响心房结构重构，25%～40%的POAF的致病原因为炎症反应，CABG后预防性应用抗炎药物，可降低POAF的发生率[16]。本研究结果显示，CRP是POAF的危险因素，与上述研究一致。

维生素D缺乏可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)诱导心房结构重构和引发钙离子内流增加、增加炎症反应和增强氧化应激水平等作用机制增加心房颤动发生风险[17]。虽然维生素D缺乏可引发心房颤动已得到多数学者的认同，但维生素D的临界值尚存在一定差异，国外指南将25(OH)维生素D水平低于20 ng/mL定义为维生素D缺乏，25(OH)维生素D水平21～29 ng/mL定义为维生素D水平不足[18]。有研究显示，16 ng/mL的25(OH)维生素D血清水平可满足50%人群的需求[19]。本研究结果显示，非POAF病人的25(OH)维生素D水平为12.51 ng/mL，结果提示，本地区多数接受CABG的病人处于维生素D缺乏状态，但单纯以20 ng/mL作为临界值并不能预测POAF的发生。

Gode等[20]研究显示，CABG术后发生POAF的病人血清25(OH)维生素D水平明显低于非POAF病人。但Shadvar等[21]研究中未观察到CABG术后病人POAF发生与血清25(OH)维生素D水平有关，可能该研究病例数较少，且入组标准为40～60岁病人，对研究结论具有一定影响。本研究结果显示，25(OH)维生素D水平是CABG术后POAF的保护性因素，也就是说，25(OH)维生素D水平降低与POAF发病风险增加相关，本研究中25(OH)维生素D的临界值为7.75 ng/mL，结果进一步提示，对CABG病人而言轻度维生素D缺乏不会影响POAF的发生，病人明显缺乏25(OH)维生素D(<7.75 ng/mL)可影响POAF的发生。本研究结果显示，25(OH)维生素D预测POAF的灵敏度较高而特异性较低，说明采用术后25(OH)维生素D水平预测POAF具有较高的误诊率，而漏诊率较低，提示对25(OH)维生素D水平低于7.75 ng/mL的病人应给予重点关注，以减少POAF的发生。

综上所述，血浆维生素D水平是POAF发生的保护性因素，低水平的维生素D是导致POAF发生的重要原因。