早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓对STEMI病人PCI术后心肌血流灌注的影响

刘 飞，刘阳贵，李 勇

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属于心血管科常见的疾病，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂引发血栓形成造成了管腔的闭塞，斑块破裂后人体皮下胶原与组织因子暴露在血液中并引发了凝血连锁反应。目前，临床主要采取经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，但是在治疗过程中由于球囊扩张或者支架植入后会造成缺血再灌注损伤，同时会引发冠状动脉痉挛或者血栓栓塞，加重心肌损伤[1]。近年来，在PCI术前预防性应用药物以减轻心肌再灌注损伤已成为重要方法，硝酸甘油可以通过提供外源性一氧化氮发挥扩张血管和抑制血小板凝集作用，地尔硫卓则属于苯噻氮唑类钙拮抗剂，应用后可以明显扩张冠状动脉并缓解痉挛，均可以减轻PCI术后再灌注损伤[2]。本研究探讨早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓对STEMI病人PCI术后心肌血流灌注的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2017年12月我院收治的拟实施PCI治疗的70例STEMI病人，采用随机数字表法分为干预组和对照组。干预组35例，男23例，女12例；年龄47～79(64.5±11.0)岁；梗死部位：左前降支(LAD)8例，左回旋支(LCX)11例，右冠状动脉(RCA)16例。对照组35例，男25例，女10例；年龄49～79(63.2±12.8)岁；梗死部位：LAD 11例，LCX 9例，RCA 15例。两组病人年龄、性别、病变部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会的批准，病人或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①符合《中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》中STEMI的诊断标准；②年龄19～79岁；③经冠状动脉造影检查或者血管内超声检查至少有1支冠状动脉的狭窄程度>75%；④含服硝酸甘油临床症状不能缓解，经心电图、心肌酶学等辅助检查进一步确诊。

1.3 排除标准 ①认知功能障碍、精神疾病；②恶性肿瘤疾病；③甲状腺功能障碍、免疫系统疾病；④伴有全身感染性疾病；⑤冠状动脉内膜夹层。

1.4 治疗方法 病人取平卧位，采用改良Selding法穿刺右侧桡动脉，植入6F鞘管行冠状动脉造影，使用GE INNOVA4100血管造影机对病人冠状动脉狭窄情况进行分析，对于管腔狭窄>75%开展介入手术治疗，将导丝送至病变血管采取球囊扩张或者支架植入手术。干预组在导丝通过病变血管后采用指引管注入硝酸甘油(北京益民药业有限公司生产，药品批号：20160512)200 μg，地尔硫卓(天津田边制药有限公司生产，药品批号：20160813)200 μg，随后开展常规介入治疗。对照组在导丝通过病变血管后采用指引管注入20 mL生理盐水，随后开展常规介入治疗。

1.5 观察指标 比较两组病人术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级、校正的TIMI计帧数(CTFC)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值及达峰时间、血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-10(IL-10)、心房脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)。

1.5.1 TIMI分级标准 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈；TIMI 1级：可观察到少量对比剂通过血管闭塞部位，远端血管少部分显影，血管充盈不全；TIMI 2级：部分对比剂能够完全充盈冠状动脉远端，但对比剂前向充盈及排空速度明显较正常冠状动脉缓慢；TIMI 3级：冠状动脉完全再灌注，3个心动周期内对比剂完全充盈或排空。

1.5.2 CTFC计算 以30帧/秒计数，前降支TIMI帧数除以1.7，得到CTFC。CTFC>40帧为TIMI 3级，CTFC<23帧为TIMI 3级快血流，CTFC 23～40帧为TIMI 3级慢血流。TIMI帧数计算的起止点，造影剂完全填充动脉为第一帧，需符合以下条件：①造影剂接触冠状动脉内壁两侧；②造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进，当造影剂到达动脉末梢的标记分支为最后一帧。末梢标记分支为：LAD远端分叉处(“草叉”或“鲸尾”征)；LCX为包含梗死相关血管的最长动脉远端分叉处；RCA为后侧支动脉的第一分支。

1.5.3 CRP、IL-10、CK-MB、BNP水平检测 抽取病人治疗前和治疗后7 d空腹静脉血10 mL离心后分离上清液，采用酶联免疫吸附法测定病人血清CRP、IL-10水平，每隔8 h采用免疫比浊法测定病人血清CK-MB、BNP水平，记录病人CK-MB峰值及达峰时间。

2 结 果

2.1 两组PCI术后TIMI血流分级比较 PCI术后，干预组TIMI血流分级明显优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组PCI术后TIMI血流分级比较 单位：例(%)

2.2 两组CTFC帧数比较 术前，两组CTFC帧数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，干预组CTFC帧数明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组CTFC帧数比较(±s) 单位：帧

2.3 两组术后CK-MB峰值及达峰时间比较 术后，干预组CK-MB峰值低于对照组，达峰时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后CK-MB峰值及达峰时间比较(±s)

2.4 两组术前及术后CRP、IL-10及BNP水平比较 术前，两组血清CRP、IL-10及BNP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，干预组CRP、IL-10及BNP水平均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组术前及术后CRP、IL-10及BNP水平比较(±s)

2.5 两组术前及术后LVEF、LVEDD比较 术前，两组LVEF、LVEDD比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，干预组LVEDD值低于对照组(P<0.05)，LVEF值高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术前及术后LVEF、LVEDD比较(±s)

3 讨 论

近年来，随着我国人群饮食结构和生活方式的改变，冠心病发病率呈现逐年升高的趋势，STEMI是冠心病常见的类型，致残率和死亡率均较高，严重威胁病人生命[3]。STEMI主要是在冠状动脉粥样硬化基础上不稳定斑块出现糜烂、破裂导致血管内皮受损，内皮下的胶原等物质暴露后引发血小板凝集并形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，相应部位心肌由于持续缺血造成局部坏死，病人出现强烈的胸骨后剧痛，口服硝酸甘油等药物无法缓解，随着病情进展会引发恶性心律失常、心源性休克的急危重症，因此，如何早期对梗死动脉开展血液运行重建以恢复血液再灌注一直是临床治疗的关键所在[4-5]。临床治疗STEMI的方案较多，药物溶栓治疗虽然能够让梗死相关动脉再通，但是无法让微循环的开放达到最大化，因此，在经过治疗后部分病人仍有胸痛等症状，远期观察发现病人心脏功能也无法得到有效改善[6]。近年来，PCI术在临床广泛应用，可以迅速改善冠状动脉及心肌供血，但是在PCI操作过程中病人斑块被挤压后能够导致凝血系统激活，局部会形成微血栓，影响心肌再灌注；同时球囊扩张或者支架植入作为外源性刺激也会影响血管内皮功能的修复过程，很可能形成急性血管再次闭塞等并发症，对病人预后产生影响。因此，如何改善PCI围术期心肌血流灌注是确保PCI术成功的关键[7-8]。

缺血再灌注这一过程极为复杂，过程中产生大量中性粒细胞与炎性因子，相互作用后导致氧自由基大量释放，冠状动脉就会发生持续痉挛与超氧化炎症反应，导致再灌注损伤形成，体内大量自由基的产生使得内皮组织受损，刺激冠状动脉微循环持续收缩[9-10]。本研究在PCI术前预防性应用硝酸甘油和地尔硫卓，硝酸甘油在心绞痛和心力衰竭中的应用较为广泛，可以提供机体外源性一氧化氮发挥扩张血管作用，抑制血小板凝集和黏附，一氧化氮可以激活体内鸟苷酸环化酶促使环磷酸鸟苷含量增加，进一步抑制体内平滑肌细胞钙离子内流，血管平滑肌松弛后血管出现扩张[11]。地尔硫卓属于苯噻氮唑类钙拮抗剂，一方面，可以抑制发病后炎症细胞内的钙离子浓度，抑制钙离子触发中性粒细胞胞吐作用从而抑制体内炎症细胞活化过程，减轻病人心室重塑，有利于心脏功能的恢复[12]；另一方面，地尔硫卓能够减轻内皮细胞内的钙离子超载，有助于人体恢复血管活性物质平衡状态，改善冠状动脉微循环，同时可调节血管收缩/舒张因子平衡状态进而改善内皮功能障碍；此外，地尔硫卓还具有一定的降压作用，在一定程度上可以减轻术后缺血心肌后负荷从而降低心肌耗氧[13]。有报道指出，硝酸甘油可以扩张200～300 μm的微血管，地尔硫卓则可以扩张100 μm以下微血管，两者联合使用可以发挥协同增效的作用[14]。

本研究显示，PCI术后，干预组TIMI血流分级明显优于对照组，说明早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓可以改善STEMI病人PCI术后TIMI血流分级。PCI术后，干预组CTFC帧数明显低于对照组，说明早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓的STEMI病人血流恢复较好。TIMI血流分级则利用造影剂回流分布与密度对心肌再灌注情况进行评价，反映心肌再灌注的程度和范围。CTFC帧数指标简单，具有可重复性，能够评价冠状动脉血流的状况，不受临床经验以及病人情况的影响[15]。PCI术后，干预组CK-MB峰值、CRP、IL-10及BNP水平均低于对照组，达峰时间较对照组缩短，说明早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓可减轻PCI术后病人炎症反应程度，改善心肌组织血流灌注。术后，干预组LVEDD值低于对照组，LVEF值高于对照组，说明早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓能够提升PCI术后病人心脏功能，改善预后。本研究结果表明，早期将硝酸甘油和地尔硫卓应用于接受PCI治疗的STEMI病人中，能够减轻PCI术后心肌再灌注损伤，但是对于两种药物协同改善PCI术后病人心肌再灌注损伤的具体机制尚不明确，未能进行远期随访观察，因此，还有待于更多的分子生物学研究进一步论证，也需要更大规模的多中心临床随机对照试验进行验证。

综上所述，对于拟实施PCI治疗的STEMI病人，早期冠状动脉内应用硝酸甘油和地尔硫卓可改善病人心肌血流灌注。