心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术治疗风湿性心脏病伴永久性心房颤动的临床研究

胡 鑫，陈 萍，宋金玉

心房颤动是风湿性心脏病(RHD)病人常见症状[1]，永久性心房颤动(RAF)可导致心排血量降低、栓塞发生风险增加，严重威胁病人的生命健康。Cox迷宫Ⅲ型术是外科治疗RAF的金标准[2]，可有效消除心房纤颤，但由于其技术复杂、手术时间长、术后并发症较多导致在临床中广泛应用受阻。目前，单极和双极射频消融改良迷宫术均是治疗心房颤动尤其是RHD简单易行的治疗手段，且效果确切，但关于二者同期应用心脏瓣膜置换术治疗RHD效果对比的研究尚少[3-4]。为此，本研究对RHD伴RAF病人实施心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术，并与单极射频消融改良迷宫术作对照，观察心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术治疗RHD伴RAF的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月—2017年11月我院收治的86例RHD伴RAF病人，采用简单随机化法将病人分为单极组和双极组。单极组42例，男10例，女32例；年龄38～70(48.52±6.80)岁；体质指数(BMI)为(22.35±3.14)kg/m2；心房颤动病程(4.10±0.68)年；心功能分级[5]：Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级34例；合并冠心病2例，高血压5例，糖尿病3例，左室功能不全5例，心力衰竭4例；二尖瓣球囊扩张手术史3例，术前脑梗死3例，下肢动脉栓塞史1例；CHA2DS2-VASc评分0～4(1.16±0.35)分。双极组44例，男11例，女33例；年龄38～70(48.68±6.93)岁；BMI(22.20±3.25)kg/m2；心房颤动病程(4.35±0.64)年；心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ～Ⅳ级35例；合并冠心病3例，高血压5例，糖尿病3例，左室功能不全6例，心力衰竭3例；术前脑梗死4例，下肢动脉栓塞史2例；CHA2DS2-VASc评分0～4(1.20±0.37)分。两组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合RHD及RAF诊断标准[6-7]；②心脏瓣膜置换手术指征明确；③签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①阵发性心房颤动或持续发作时间不足6个月者；②合并肿瘤、感染性心内膜炎、心源性恶病质者；③合并严重心律失常者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤严重肝、肾功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 单极组采用心脏瓣膜置换术同期单极射频消融改良迷宫术。全身麻醉，胸骨正中切口，升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环(CPB)。采用Cardioblate单极射频消融笔(美国Medtronic公司)进行射频消融，输出功率25～28 W，生理盐水冲洗速度4 mL/min，阻断升主动脉，探查并清除左心房血栓，切开房间隔，结扎左心耳，分别按照左右心房消融路线在心内膜缓慢移动消融。①左心房消融路径：左右肺静脉口，左、右上及左、右下肺静脉间，左心耳环状，左上肺静脉至左心耳根部，左、右下肺静脉至瓣环。②右心房消融经线：切断界嵴，下腔静脉口环状，房间隔切口到上下腔静脉口，冠状静脉窦到下腔静脉口，冠状静脉窦内，前瓣中点至右房切口。结扎右心耳，然后进行常规二尖瓣、主动脉瓣置换术及三尖瓣成形术。早期置入右心室心外膜临时起搏导线应用于心率过慢、异丙肾上腺素效果不佳者，后期置入则应用于心功能差、术中心脏复跳后心率过慢、异丙肾上腺素效果不佳者。

双极组采用心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术。采用Atricure干式双极射频消融设备(美国AtriCure公司)，游离左右心房后壁心包返折、双侧肺静脉前庭，切断Marshall韧带进行消融；阻断升主动脉及上下腔静脉，切开房间隔，暴露左心房，切除左心耳，进行左心耳到左上肺静脉消融；右上、右下肺静脉间切口并进行双侧肺静脉环消融，然后进行该切口与后瓣中点连线消融，结扎右心耳。然后进行常规二尖瓣、主动脉瓣置换术。心脏复跳后，进行冠状静脉窦与下腔静脉或三尖瓣后隔交界消融，结束三尖瓣成形术。

1.3.2 术后处理 病人术后心率超过60次/min时给予450 mg/d胺碘酮注射液(可达龙)静脉输注，气管插管去除后加服盐酸胺碘酮片，每次200 mg，每日3次，口服3 d后停用胺碘酮注射液，口服7 d后盐酸胺碘酮片剂量调整为每次200 mg，每日2次，继续口服7 d后调整为每次200 mg，每日1次，持续服用3～6个月维持窦性心律，6个月后复诊仍有心房颤动可停用盐酸胺碘酮片。机械瓣膜置换者终身服用法华林，生物瓣膜置换术后心律为窦性或结性口服法华林3个月，复诊后仍有心房颤动可持续服用法华林。

1.4 观察指标 ①术中相关指标：统计两组病人手术耗时、术中出血量、主动脉阻断(ACC)耗时、体外循环(CPB)耗时、电击除颤应用情况；②术后相关指标：统计两组病人术后引流量、呼吸机应用时间、重症监护室(ICU)入住时间、总住院时间、起搏器应用情况；③术前、术后3个月、术后6个月心脏超声检查指标：左心房内径(LAD)、右心房内径(RAD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室缩短分数(LVFS)；④心房颤动消除率、并发症发生率、死亡率：统计随访6个月期间，两组病人心房颤动消除情况，二次开胸、肾功能不全、恶性心律失常等并发症发生情况以及死亡情况。

2 结 果

2.1 两组术中相关指标比较 两组手术耗时、术中出血量、ACC耗时、CPB耗时、电击除颤应用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组术中相关指标比较

2.2 两组术后相关指标比较 两组术后引流量、呼吸机应用时间、ICU入住时间、起搏器应用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，双极组总住院时间短于单极组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后相关指标比较

2.3 两组手术前后心脏超声指标比较 两组术前心脏超声指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；经重复测量方差分析，两组术前、术后3个月、术后6个月LAD、RAD、LVEF、LVFS比较差异均有统计学意义(P<0.05)；双极组术后3个月、6个月LAD、RAD低于单极组，LVEF高于单极组，术后6个月LVFS高于单极组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组术后3个月LVFS比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月、6个月LAD、RAD均较术前降低(P<0.05)，LVEF、LVFS均较术前升高(P<0.05)；两组术后6个月与术后3个月比较，LAD降低(P<0.05)，双极组术后6个月LVFS较术后3个月升高(P<0.05)，两组术后6个月RAD、LVEF与术后3个月比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3、表4。

表3 两组手术前后心脏超声指标比较(±s)

表4 手术前后心脏超声指标重复测量方差分析结果

2.4 两组心房纤颤消除率、并发症发生率、死亡率比较 双极组维持窦性心律37例，结性心律2例，心房纤颤消除率为88.64%(39/44)，单极组维持窦性心律26例，结性心律3例，心房纤颤消除率为69.05%(29/42)，双极组心房纤颤消除率高于单极组，差异有统计学意义(χ2=4.982，P=0.026)。双极组并发症发生率低于单极组，差异有统计学意义(P<0.05)；双极组无死亡病人，单极组死亡1例，两组死亡率比较差异无统计学意义(校正χ2值=0.001，P=0.981)。详见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

RAF可引起持续性心悸、焦虑，且可使脑卒中发生率较心律正常者提高5～7倍[8]。心房颤动发生机制复杂，有学者认为，单一折返环蜕变成多子波形成持续性大折返环是心房颤动发生的电生理学基础，也是目前外科治疗RAF的理论依据[9]。RAF主要治疗手段包括药物、导管介入、外科手术等[10]，其中射频消融术可有效消除心房颤动心律、恢复心脏房室同步运动及收缩功能、降低心脑血管事件发生风险，效果显著，但单极与双极射频消融改良迷宫术治疗RHD伴RAF的效果仍需进一步探讨。

本研究发现，双极组总住院时间短于单极组，双极组术后3个月、6个月LAD、RAD低于单极组，LVEF高于单极组，术后6个月LVFS高于单极组；双极组术后3个月、6个月与术前比较，LAD、RAD降低，LVEF、LVFS升高；双极组术后6个月与术后3个月比较，LAD降低，LVFS升高，提示心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术可缩短RHD伴RAF病人住院时间，改善心功能。单极射频消融原理是分子振动产热，探头接触心房组织后产生线性透壁性损伤，组织发生凝固性坏死，从而打断折返径路，达到与Cox迷宫Ⅲ手术相似的切割与缝合相似效果[11]。但有研究发现，单极射频消融术不能完全穿透组织壁，且可增加穿孔风险，影响手术效果，导致术后住院时间延长、心功能恢复较慢[12]。双极射频消融是通过衡量组织电导率的变化而控制消融时间指标，从而较好控制消融透壁情况，具有安全性和有效性均较高的优点。有研究发现，LAD升高可导致左心房折返环变短、变多，LAD升高是心房颤动发生发展和转归的重要指标之一[13]，本研究在心脏瓣膜置换术同期行双极射频消融改良迷宫术，有效减小LAD，且使术后RAD降低，LVEF、LVFS升高，心功能恢复较快，利于病人术后恢复。

此外，本研究结果还显示，双极组心房纤颤消除率高于单极组，且并发症发生率低于单极组，提示心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术可显著消除心房纤颤，减少术后并发症。谭程等[14]回顾性分析45例行二尖瓣置换术同期双极射频消融术治疗二尖瓣病伴心房颤动病人发现，术后6个月91.11%的病人维持窦性心律，与本研究88.64%心房纤颤消除率结果相似，提示双极射频消融术消除心房颤动效果确切。本研究中接受单极射频消融术病人心房纤颤消除率较低，可能与单极射频消融时容易损伤心房局部神经节，导致自主神经系统平衡紊乱有关，或者与术后早期心房组织水肿、射频消融不均一，导致心房电传导紊乱有关[15]。单极射频消融术对心房局部神经节造成的损伤及消融不均一均可增加术后心律失常、心力衰竭等并发症发生风险[16]。双极射频消融术依据组织电导率的变化有效控制消融时间，提高消融均一性，减少心房局部神经节损伤，从而有效降低术后并发症发生风险。由此，在心脏瓣膜置换术同期行双极射频消融改良迷宫术，对RHD伴RAF病人提高心房纤颤消除率及降低并发症发生率均有积极作用。

综上所述，心脏瓣膜置换术同期双极射频消融改良迷宫术可缩短RHD伴RAF病人住院时间，改善心功能，并且可消除心房纤颤情况，减少术后并发症。