肺良性转移性平滑肌瘤2例临床病理学分析并文献复习

王芸，王蓉蓉，朱勇杰，马国良，宋春红，王唯，吴亮

（1.新疆阿克苏地区第一人民医院 病理科，新疆 阿克苏 843000；2.温州医科大学附属第一医院 病理科，浙江 温州 325015）

以往认为，肿瘤一旦发生转移即为恶性，但确实存在组织学形态和生物学行为均表现为良性却可以发生转移的肿瘤，如良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma，BML）、良性转移性纤维组织细胞瘤、转移性弥漫性腱鞘巨细胞瘤。这类肿瘤虽可转移，但并没有恶性行为，这对关于区分肿瘤良恶性的传统观点提出了挑战。在2014年WHO关于平滑肌瘤的分类中[1]，就存在BML这一类型。

早在1939 年STEINER等[2]就肺良性转移性平滑肌瘤（pulmonary benign metastasizing leiomyoma，PBML）进行过报道，后来发现本病的组织学形态及生物学行为均为良性[3]，该病变最常见的转移部位是肺[4]，故称为PBML。由于PBML罕见，且临床及影像学上极易误诊为肺癌或肺转移瘤，因此，正确诊断PBML对患者的治疗至关重要。目前对本病的诊断主要依靠病理学。笔者对2例PBML临床病理学特征进行综合分析，以进一步提高临床医师和病理医师对本病的认识。

1 病例资料

1.1 一般资料 病例1：患者女性，46岁。2019年5月体检发现肺部多发占位。胸部CT检查所见：两肺多发结节状高密度影，边缘光滑，双肺门不大；纵隔窗示两肺多发软组织结节影，增强扫描后呈明显不均匀强化（见图1）。曾于17年前因右肾透明细胞癌行右肾切除术，术后化疗多个疗程。10年前行子宫肌瘤切除术。本次临床诊断：两肺多发转移瘤。

病例2：患者女性，72岁。2018年11月因眼部疾病住院，胸部CT检查示：左肺下叶前基底段见类圆形软组织密度肿块，约29 mm×40 mm，呈浅分叶形，边界清，CT值43 Hu，增强扫描后呈明显不均匀强化；两肺多发直径小于4 mm以下小结节，未见明显强化；双肺门不大；气管及其分支走行通畅，未见明确阻塞征象；纵隔内未见明显异常肿大淋巴结。临床诊断：左肺下叶前基底段恶性占位性病变（周围型肺癌）伴肺内转移可能性大。患者自述平日无咳嗽、胸痛、发热、盗汗等症状。曾于20年前行子宫平滑肌瘤切除，术后恢复良好。

为明确疾病诊断，2例均在新疆阿克苏地区第一人民医院呼吸科CT引导下经皮肺穿刺活检，穿刺条形组织送病理科活检，免疫组化采用EnVision法染色（抗体Desmin、ER、PR、SMA、Ki-67均购自福州迈新公司）。

1.2 病理资料

1.2.1 眼观：病例1：条形组织一段，长0.8 cm，宽0.1 cm；病例2：条形组织一段，长0.6 cm，宽 0.1 cm。

1.2.2 镜检：2例均为梭形肿瘤细胞，密集呈束状排列，梭形肿瘤细胞胞质丰富淡红染，核呈长杆状，似正常平滑肌细胞，未见异型、坏死及病理性核分裂象（见图2）。

1.2.3 免疫表型：肿瘤细胞中ER（见图3）、SMA（见图4）、Desmin（见图5）均阳性，Ki-67阳性细胞数＜ 1%（见图6）。

1.2.4 病理诊断：2例均为PBML。

2 讨论

BML是一种生长缓慢的罕见肿瘤，可发生于任何年龄组，最常见是转移至肺部[5]，其次还可转移至淋巴结、右心房、大网膜、皮肤、腹部、下腔静脉、大脑等多个部位。临床发病率低，多为个案报道。患者往往存在子宫平滑肌瘤切除的病史或与子宫平滑肌瘤同时被发现，肺部转移多发生在子宫肌瘤术后3个月至20年的时间内，大部分患者无明显症状或仅表现为轻微咳嗽、胸痛、呼吸困难[6]，故患者常在体检或其他原因就诊时偶然发现。影像学常表现为多发性结节，少数表现为孤立性结节，亦有粟粒样结节表现者[7]。若单纯靠影像学提示的肺内多发性占位性病变则易误诊为肺结核病、肺原发癌或肺转移性癌，故需要通过病理活检才能明确诊断。本文报道的2例均无明显临床症状，分别因眼部手术住院常规检查及肾癌治疗后复查时发现，距离子宫平滑肌瘤术后时间分别是10年和20年，因发现肺内多发性结节，临床上均考虑恶性病变或转移瘤，尤其是病例1，曾有过肾癌病史，更容易误认为肺内病变是转移瘤，但最终均靠病理活检明确了诊断。

图1 胸部CT示多发类圆形肿物

图2 肿瘤组织病理图片（肿瘤细胞梭形，无异型，呈束状排列，HE，×100）

图3 肿瘤细胞中ER表达的免疫组化染色（EnVision法，×100）

图4 肿瘤细胞中SMA表达的免疫组化染色（EnVision法，×100）

图5 肿瘤细胞中Desmin表达的免疫组化染色图片（EnVision法，×100）

图6 肿瘤细胞中Ki-67 阳性细胞数＜1%（EnVision法，×100）

该病变的诊断依据是：①曾有子宫平滑肌瘤手术史，需要病理医师仔细询问病史。②转移部位的肿瘤组织学形态与子宫原发肿瘤相似。肿瘤细胞均由分化良好的梭形平滑肌细胞构成，细胞形态一致，呈束状排列，胞浆淡红染，未见细胞异型 性、核分裂象及凝固性坏死。③免疫组化结果显示，平滑肌标记及ER、PR表达阳性，Ki-67阳性细胞数＜1%。

在诊断BML之前需要排除以下病变：①平滑肌肉瘤；②孤立性纤维性肿瘤；③原发于肺的平滑肌瘤性错构瘤；④肺淋巴管平滑肌瘤病；④其他良性梭形细胞软组织肿瘤：免疫组化不表达平滑肌标记及ER、PR，因此可以鉴别。

复习国内外文献发现，对于BML的发生机制尚无定论。有研究认为其转移机制是在子宫肌瘤切除时肿瘤细胞通过静脉转移到肺部，但不能解释有的病例在子宫肌瘤切除前就已经存在肺部结节[5]。也有学者对肺部结节进行组织病理学、免疫组化及克隆起源分析，证明转移灶为良性子宫平滑肌瘤，与子宫原发病灶具有相似的细胞遗传性特征，两者属同一克隆起源，这一检测结果支持PBML来源于子 宫[7]。同时两者均表达ER，提示为激素依赖性，也进一步证实其为子宫平滑肌来源[6]。但也有学者认为其由异常的激素水平导致的多中心性平滑肌增生而来，正如静脉内平滑肌瘤病与播散性腹膜平滑肌瘤一样是由多灶的平滑肌细胞增生所致[7]。甚至还有人认为BML不是转移的良性平滑肌瘤，可能是分化好的平滑肌肉瘤，因病理取材不全面而导致了漏诊[8-9]。笔者通过复习国外内最新文献，并仔细研究了本文中2例的临床病理学特征，认为分化好的平滑肌肉瘤可能性不大。在临床实践中确实存在少数良性肿瘤发生转移的现象，如良性转移性纤维组织细胞瘤和转移性弥漫性腱鞘巨细胞瘤。此外，静脉内平滑肌瘤病也是一种能长入静脉内的良性肿瘤，通常伴有子宫平滑肌瘤，这类肿瘤生长缓慢，组织病理学形态温和，预后良好，并不具备恶性的生物学行为，故仅凭转移这一指标来判断良恶性并不恰当。

关于BML的治疗问题，由于国内外关于BML的报道有限，使BML的治疗缺乏标准化。目前以外科手术和抗雌激素治疗为主。对于病变较大，能够手术切除的病灶应给予切除，术后对患者密切随访，观察肺内有无新发结节。由于BML肿瘤组织的生长为激素依赖性，因此消除雌激素介导的刺激作用是肿瘤停止生长的前提，故对于无法切除的病变，可选用抗雌激素类药[10-12]，本文中2例明确诊断后未再手术及后续治疗，一直在观察随访中，至今尚未出现明显临床症状。

综上所述，BML属于罕见的良性转移性肿瘤，生长缓慢，预后良好，临床医师如仅凭影像学资料极易误认为是恶性病变或转移瘤，只有通过病理检查才能明确。病理医师除仔细观察组织形态外，还应密切结合临床，询问患者是否曾有子宫肌瘤病史，同时辅以免疫组化，并与相似病理形态的病变鉴别，以明确病理诊断，防止过诊与过治。