早期康复对重症病人生活质量影响的Meta分析

唐光明，杨 娜，雷云宏，刘静兰，刘 琼，胡海燕，陈敏敏，姚 青，王 妮，陈琛琛，田 飞，胡传军，李子锋，肖文武，刘 玲

重症监护病房(ICU)病人的病情比较复杂，ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU 病人在没有明确原因的情况下，出现肌肉功能和急性神经损伤或缺失，包括危重病性肌病、多发性神经性肌病，也可能两者同时存在的危重病性神经肌肉症。ICU-AW会导致病人难以摆脱呼吸机，削弱肌肉耐力和有氧能力的恢复，延长ICU住院时间，降低生活质量。近些年，早期康复在国内外研究应用较多，对ICU病人有较为积极的影响作用[1]。关于早期康复开展时间，Jones等[2]研究在病人入院24 h内进行早期康复介入，Routsi等[3]研究在病人入住ICU 24～48 h开始，Morris等[4]研究在病人气管插管48 h内进行。研究结果表明，早期康复的时间没有限制，可在病人进入ICU、病情稳定后根据病人具体的情况，排除疾病的急性期及不稳定期即可尽早地进行早期康复的介入。关于早期康复的安全性，Bourdin等[5]在20个综合ICU对20例重症病人实施425次早期康复干预；俞萍等[6]研究对45例ICU 机械通气病人进行早期康复，结果显示ICU病人实施早期康复是安全的。Castro-Avila等[7]的Meta分析发现，尽管与常规护理相比，早期康复似乎可以改善病人的步行能力,然而由于该研究纳入的样本量受限，所纳入文献缺乏亚洲及中国的研究，更多的正在进行的研究可能被遗漏。本研究补充了2015年—2019年最新的相关研究，纳入了8篇中国的研究成果，以获得更多有关危重病人早期康复研究结果，从肌力(MRC-score)、ICU住院时间、机械通气时间、ICU-AW发病率、生活自理能力得分5个结局指标综合讨论早期康复对于ICU重症病人的影响，研究结果更丰富、更具有代表性。有研究发现，早期康复通过循序渐进地给予病人协助和指导，包括良肢位摆放、床上体位变换、呼吸功能训练、被动肢体活动和理疗、皮肤护理、膀胱和直肠功能康复等[8]。对重症病人实施早期康复治疗，可有效改善病人肌力状态，缩短机械通气时间，缩短ICU住院时间，预防ICU-AW并发症的发生,从而提升重症病人生活质量。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验或队列研究。

1.1.2 研究对象

年龄≥18岁的ICU重症病人。

1.1.3 干预措施

试验组在入住ICU病情稳定后根据病人具体的情况，排除疾病的急性期及不稳定期尽早地进行早期康复干预，干预措施包括被动运动、主动活动、呼吸功能锻炼、神经肌肉电刺激或脚踏车以及床旁椅上坐位练习和辅助步行(早期康复措施根据病人病程和耐受情况循序渐进开展)；对照组采用常规治疗和护理方法，包括密切监测病人生命体征、控制感染、营养支持、预防并发症等。

1.1.4 结局指标

肌力、ICU住院时间、机械通气时间、ICU-AW发病率、生活自理能力得分。

1.1.5 排除标准

①重复发表；②无法获取全文及无法提取数据；③研究对象为非重症病人；④未包含所研究结局指标。

1.2 检索策略

中文文献以早期康复、生活质量、重症病人为检索词检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普中文科技期刊全文数据库。英文文献以rehabilitation， habilitation，quality of life，life quality，health-related quality of life，health related quality of life，HRQOL，ICU，ICU patient检索PubMed、the Cochrane Library。检索时间为建库至2019年6月30日，同时根据参考文献手动检索进一步补充。以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 rehabilitation(MeSH)

#2 rehabilitation OR habilitation(all fields)

#3 quality of life OR life quality OR health-related quality of life OR health related quality of life OR HRQOL(all fields)

#4 ICU OR ICU patient(all fields)

#5 #1OR#2AND#3AND#4

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者首先根据纳入和排除标准独立对检索到的文献进行初步筛选。随机对照试验根据Cochrane风险偏倚评价工具进行质量评价，队列研究根据纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行质量评价，然后交叉核对，对有争议的文献由第3方评价后通过讨论求得统一。2名研究者分别提取纳入文献的相关信息，如作者地区、研究设计、研究对象例数、护理干预、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由于所纳入研究均为随机对照试验，因此，使用Cochrane风险偏倚质量评价表进行文献质量评价，评价内容包括7个方面：①随机序列的产生(选择偏倚)；②盲法分配(选择偏倚)；③所有研究参与者和人员采用盲法(执行偏倚)；④结果评估的盲法(观察偏倚)；⑤结果数据的完整性(失访偏倚)；⑥选择报道(报告偏倚)；⑦其他。评价标准：若纳入研究符合以上全部标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A；若部分符合上述标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B；若完全不符合上述标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析，通过χ2检验并结合I2定量分析确定研究间异质性。若P>0.1，I2<50%，认为研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%。认为研究间异质性较大，临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，选用随机效应模型进行Meta分析，若无法判断异质性来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索结果初检获得相关文献496篇，其中PubMed 393篇,the Cochrane Library 0篇,CNKI 29篇,WanFang Data 43篇,VIP Data 31篇。经逐层筛选后，最终纳入16篇[8-23]随机对照试验文献，涉及1 433例病人。文献筛选过程及结果见图1。

图1 文献检索流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究的偏倚风险评价(见表2、图2)

表2 纳入文献的方法学质量特征

图2 纳入文献偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肌力

5篇[8-9,11,15,20]文献报道了早期康复对重症病人肌力的影响，其中Kayambu等[11]报道了中期审查样本丢失8例，最终获得样本试验组200例，对照组202例，异质性检验结果P=0.50，I2=0%，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人肌力高于对照组，差异有统计学意义[MD=7.02，95%CI(5.96,8.09)，P<0.000 01]，见图3。

图3 两组病人肌力(MRC-score)比较的Meta分析

2.4.2 ICU-AW发生情况

4篇[8-9,12,16]文献报道了早期康复对重症病人ICU-AW发生情况的影响，试验组231例，对照组217例，异质性检验结果，P=0.003，I2=66%，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人ICU-AW发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]，见图4。

图4 两组病人ICU-AW发生率比较的Meta分析

2.4.3 日常生活能力

8篇[9-10,13,16-17,21-23]文献报道了早期康复对重症病人生活自理能力的影响，试验组312例，对照组311例，异质性检验结果P<0.000 01，I2=85%，该研究异质性较大，排除1篇低质量文献[9]后异质性检验结果P=0.000 2，I2=78%，选用随机效应模型进行Meta分析结果显示：试验组病人日常生活能力得分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=1.24，95%CI(0.85,1.63)，P<0.000 01]，见图5。

图5 两组病人生活自理能力比较的Meta分析

2.4.4 机械通气时间

7篇[13-14,16,18-20,22]文献报道了早期康复对重症病人机械通气时间的影响，试验组300例，对照组306例，异质性检验结果P<0.000 01，I2=93%，受样本量限制通过单项排除文献所得异质性结果无明显变化，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人机械通气时间小于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.78，95%CI(-2.49,-1.07)，P<0.000 01]，见图6。

图6 两组病人机械通气时间比较的Meta分析

2.4.5 ICU住院时间

8篇[12-14,16,18-20,22]文献报道了早期康复对重症病人ICU住院时间的影响，试验组435例，对照组438例，异质性检验结果(P<0.000 01，I2=91%)，选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：试验组病人ICU住院时间小于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.23，95%CI(-1.73,-0.74)，P<0.000 01]。两组病人ICU住院时间按研究国家进行中外亚组分析结果显示，异质性与不分亚组时相同，表明各亚组间不存在异质性。说明不同的国家不是造成本研究异质性的原因。详见图7。

图7 两组病人ICU住院时间亚组分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入16项研究，总病人例数1 433例，所纳入的研究均对两组病人的年龄和性别进行了比较，结果显示差异无统计学意义。采用Cochrane偏倚风险评估工具对所有纳入的研究进行方法学质量评价，结果显示本研究所纳入的研究质量较高。之前Castro-Avila等[7]就早期康复对重症病人生活质量的影响效果进行Meta分析，结果提示早期康复似乎可以改善病人的步行能力,然而纳入研究样本量和地域受限。本研究在其基础上补充了2015年—2019年最新的相关研究，纳入了8篇中国的研究成果以获得更多有关危重病人早期康复的潜在益处的数据研究，使得本研究结果得以更新和扩展，结果可信度增加。

局限性：①所纳入研究关于常规护理和早期康复的定义各不相同，关于早期康复的干预措施实施频率、持续时间、强度和开始时间不完全一致。②使用的评估工具和评估时间不同，研究结果和说服力仍有待更高质量的研究证实。③敏感性分析ICU-AW发生率和肌力所纳入的研究样本量较少，各个研究之间存在异质性，有待更多的扩大样本量的研究。

3.2 早期康复可以有效改善重症病人肌力水平、减少ICU-AW的发生

ICU住院病人由于机械通气和长时间卧床,20%～30%的病人出现骨骼肌功能失调及萎缩,骨骼肌功能失调是病人的运动耐力及生活能力降低的直接影响因素[23]。有研究结果显示，早期康复可以促进肌肉蛋白质合成，减少肌肉蛋白分解代谢，降低氧化应激和炎症反应从而增强肌肉耐受力、防止肌肉萎缩[24]。Vivodtzev等[25]研究结果显示，早期康复组平均肌肉收缩力为(97±71)分，常规护理组病人平均肌肉收缩力为(36±34)分，研究结果差异有统计学意义(P=0.03)；本研究表明试验组病人肌力高于对照组，结果与之前研究一致，说明早期康复对于ICU住院病人的肌力恢复有着重要的影响。

ICU-AW发生的危险因素是多方面的:Coker等[26]研究发现，长期卧床或制动和镇静药物的使用导致整体肌肉含量、肌力及身体机能下降；全身炎症反应，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6(IL-6)等激活蛋白酶分解途径,增加肌细胞蛋白分解代谢,导致ICU-AW的发生；高血糖对神经及肌肉系统的毒性作用及多脏器功能不全、严重脓毒症或者休克均是ICU-AW发生的危险因素。Cabrera-Serrano等[27]研究证实早期康复可以有效地预防ICU-AW。本研究表明，试验组病人ICU-AW发生率低于对照组，结果与之前研究一致，说明早期康复可以有效预防ICU-AW的发生。

3.3 早期康复可以提升病人生活自理能力

自理能力是评估病人生活质量的重要指标,通常使用BI评分[27]，肌力在一定程度上决定了生活自理能力,本研究试验组肌力恢复较快,具备一定的自我照护能力,因此BI也较对照组高；早期康复过程对病人的非语言沟通 (触摸)和语言沟通能减轻病人焦虑、疼痛,帮助树立战胜疾病信心等,促进病人舒适,帮助机体的恢复,同时提高病人满意度。本研究试验组病人的BI 评分显著高于对照组，与吴华炼等[28]研究结果一致，表明早期康复可以有效提升病人日常生活能力。

3.4 早期康复可以缩短重症病人机械通气时间和ICU住院时间

Hashem等[29]研究报道:早期康复可以减少坠积性肺炎、肌力减退等并发症的发生，同时也会缩短拔除气管插管时间，减少ICU住院治疗时间；Bailey等[30]对于早期康复的安全性研究发现，早期康复对于多器官功能衰竭和机械通气的重症病人也是安全的。本研究表明，试验组病人机械通气时间和ICU住院时间均低于常规组，结果与之前研究一致，说明早期康复可以缩短重症病人机械通气时间和ICU住院时间。

4 小结

综上所述，早期康复能有效改善重症病人肌力水平，减少机械通气时间，缩短ICU住院日，降低ICU-AW发生率，从而提升重症病人生活质量。本研究中纳入文献未报道早期康复过程中重症病人的不良反应和相关不良事件，关于重症病人科学安全的早期康复方案设计还需进一步大样本进行研究。