健康中国视阈下叙事医学与全科医学的融合

赵娜 薛英利 李乐

[摘要] 全科医学以促进居民的全面健康为目标，健康中国的发展离不开全科医学的发展。全科医生是全科医学的主要执行者，也是健康中国战略的主力军。只有既具备较高专业素养又具备较高人文素养的全科医生才能肩负起此重任，推动健康中国的建设。本文从健康中国的内涵出发，对叙事医学产生的背景及相关概念进行了全面分析;进而指出叙事医学融入全科医学，有助于落实全科医学“以人为中心”的理念、有助于全科医生与服务对象建立长期稳定的医患关系，并且能够缓解全科医生的职业缓解倦怠感;最后提出健康中国视阈下全科医学教育中叙事医学能力的培养路径，旨在从长远意义上构建和谐医患关系，加速健康中国战略的步伐。

[关键词] 健康中国;叙事医学;全科医学;叙事医学能力;和谐医患关系

[中图分类号] R-4          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0189-04

[Abstract] General practice aims at promoting the overall health of residents. The development of healthy China can′t be separated from the development of general practice. General practitioners are the main practitioners of general practice and the main force of the healthy China strategy. Only general practitioners with high professional quality and high humanistic quality can shoulder this important task and promote the construction of the healthy China. Starting from the connotation of healthy China， this paper makes a comprehensive analysis of the background and related concepts of narrative medicine. It further points out that the fusion of narrative medicine into general practice can help to implement the “people-centered” concept in general medicine， help general practitioners and their service object to establish a long-term and stable doctor-patient relationship， and can ease the professional burnout feeling of general practitioners. In the end， it puts forward the way of cultivating medical narrative competence in general practice education from the perspective of healthy China， aiming at establishing a harmonious doctor-patient relationship in the long run and accelerating the pace of healthy China strategy.

[Key words] Healthy China; Narrative medicine; General practice; Medical narrative competence; Harmonious doctor-patient relationship

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科，其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体[1]。全科医生是全科医学的主要执行者，高素质的全科医生队伍是建立以社区患者为中心医疗模式成功的关键[2]，全科医生队伍建设的数量和质量直接影响人民的健康指数，只有既具备综合全面医学知识，又具备较高医学人文素质的全科医生才能在基层医疗中与患者建立和谐、稳定的医患关系，助力健康中国建设。然而，笔者在中国知网上以“全科医生人文素质”为主题，仅检索到相关研究论文10篇，且焦点主要集中在全科医生转岗培训中人文素质的培养。鉴于此，笔者试图联系当前健康中国建设的大背景，探讨如何通过叙事医学和全科医学的有效融合来提高全科医生的医学人文素质。

1 健康中国的内涵

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“将健康融入所有政策”“推动全民健身和全民健康深度融合”等要求。2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中提出“健康中国”的发展战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务[3]。“健康中国2030”规划纲要提出了加强中国医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系，全力推进健康中国的战略[4]。全民健康是国家繁荣富强和民族昌盛的重要标志，是一切经济活动和社会活动的基础。这里的“健康”并不仅仅指身体上没有疾病或病痛，而是指人们身体上、心理上和情感上所达到的完美状态，人人拥有健康理念和健康的生活方式，享有健康服务和健康保障，即从“以治病救人为中心”转变为“以人民健康为中心”。要实现这一转变，深化医疗卫生体制改革是关键，控制全民慢性病的预防、提高慢性病患者的生活质量、做好突发疾病的应急防控，作为居民健康守门人的全科医生任重而道远。

2 叙事医学产生的背景及相关概念

2.1 叙事医学产生的背景

1939年二战爆发，为了满足战争的需要，将医学科研成果应用于战争，西方国家加大了对医学科研经费的投入，想方设法使医学科学技术最大限度地服务于战争。医学教育的重心也从原来的基础性教学工作逐步转变为医学科研工作，医学院把培养大批“科研型”毕业生作为目标，而这种教育理念培养出来的“科研型”毕业生会把精力放在研究治疗各种疑难杂症的新技术上，他们在工作中也势必将患者看成是一台出了问题的机器，而疾病则是各种指标异常的表现。医学界“技术至上”的理念带来了生物医学突飞猛进的发展，使多种疑难杂症的治疗有了希望。然而，人们在为这些新知识和新技术带来的新能力而欢呼的时候，越来越意识到人的价值和尊严正经受着前所未有的挑战，技术理性的发展正在背离人文精神的需求，生物医学的迅猛发展为人类带来了始料未及的伦理问题[5]。越来越多的有识之士开始意识到医学的冰冷和局限性，他们试图通过医学教育理念的扭转来实现医学的人性化，尝试在医学教育中加入文学教学的方式来对学生进行人文教育，即让学生通过对疾病、生命、死亡相关文学作品的研读来体会和想象疾病给人带来的痛苦，探索生命的价值和死亡的意义。1982年《文学与医学》杂志创刊，学者们纷纷就文学与医学结合的可行性和意义阐述各自的意见，经过近二十年的努力，文学在医学教育中的重要性得到了越来越多学者的认可，越来越多的权威期刊也开始增设医学人文栏目，如《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》等。2001年1月，文学与医学领域的领军人物，美国哥伦比亚大学长老会医院的内科医生、文学者丽塔·卡伦（Rita Charon）在《Ann Intern Med》杂志上发表的《叙事医学：形式、功能和伦理》一文中首次提出了“叙事医学”（narrative medicine）这一概念[6]。从此，“文学与医学”运动开始转向“叙事医学”运动。

2.2 叙事医学相关概念

具有医学博士和文学博士双学位的内科医生丽塔·卡伦在行医过程中发现，单靠医学科学技术无法帮助饱受疾病折磨的患者解除心理上的痛苦，也无法使他们正确看待自身患病后的生活;患者常常因得不到医生的关注、关心和尊重而悲叹，对疾病总是充满恐惧。2006年，丽塔·卡伦在其专著《叙事医学：尊重疾病的故事》中将叙事能力定义为认识、吸收、解释并被疾病故事感动的能力;而叙事医学是由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学[7]。具有叙事能力的医生能够将患者看作一个完整的人，通过倾听患者的叙事，走进患者的内心世界，给患者鼓舞与鼓励;在陪伴患者走过疾病幽谷的同时，帮他们指明健康的方向，引导他们在与病魔作斗争的过程中找到生命、疾病和死亡的意义。

关注、再现、归属是实践叙事医学的三要素[8]。对患者的关注是一切医疗卫生工作的开始，医护人员需要清空内心的干扰，在倾听患者对疾病故事讲述的同时，应注意到患者的面部表情、手势等肢体动作，通过经历患者的情感，产生对患者的同理心。第二个环节的落实需要醫护人员通过平行病历的书写，用真实的或创造性的语言再现患者痛苦的经历以及自己倾听患者叙事后的感触和想法。归属是前两个环节所带来的结果，医护人员通过对患者的关注，用书写平行病历的方式再现自己的所见所思，设身处地地为患者着想，赢得患者的信任，与患者之间建立具有治疗效果的归属关系。“共情”是叙事医学的核心，具有共情能力的医护人员能够使自己站在患者的立场，想象和感受遭病魔袭击的患者内心的痛苦和压力，理解和尊重患者的需求。众多研究已经揭示了共情对医患关系有裨益，对临床效果有促进、对医生的职业满足感有帮助;不能与患者共情会带来相反的结果，如医疗诉讼增加、医患关系紧张、医生职业倦怠增加[9]。

3 叙事医学与全科医学融合的必要性

目前我国70%的人口处于亚健康状态，15%的人口处于疾病状态，其中慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%[10]。可见，中国老百姓所患的大量的病都是常见病、慢性病，最需要的是既有专业素质又有人文素质的全科医生所提供的预防、医疗、保健、康复为一体的全方位、全周期综合医疗服务。叙事医学将在很大程度上推动医学人文走向临床，进一步弥合技术与人性的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，将生物医学提升到有情、有趣、有灵的“仁爱”层面[11]。因此，将叙事医学与全科医学有效融合必将加速健康中国建设的步伐。

3.1 叙事医学的融入有助于落实全科医学“以人为中心”的理念

全科医生以社区或基层的患者、亚健康者和健康者为服务对象，以促进居民的全面健康为目标。“以人为中心”是全科医学所推崇的理念，这就要求全科医生所提供的服务应该是人性化的服务，从“全人”的角度看待患者;全科医生不仅要了解患者的病理、生理过程，更要了解其家庭、社会背景以及疾病给他们所带来的心理顾虑。只有这样，全科医生才能真正走进患者的内心世界，全面了解其健康问题，为其制订相应的个性化医疗服务方案。叙事医学的理念和做法融入全科医学有助于全科医学实现这一目标，有叙事医学能力的全科医生在医疗活动中会更加关注服务对象的主观感受和身心需求，为其提供人性化的服务，进而落实“以人为中心”的理念。

3.2 叙事医学的融入有助于全科医生与服务对象建立长期、稳定的医患关系

全科医学提倡医生要为服务对象提供便捷、有效、全方位、全生命周期的医疗保健服务，全科医生和服务对象应建立起一种长期稳定的医患关系。随着家庭医生签约服务的展开，具备家庭医生条件的全科医生需要通过门诊治疗、慢病随访、健康管理、信息推送等多种方式，针对不同人群、不同服务需求为签约的家庭提供精准健康服务。全科医生需要走进家庭、走进社区，通过了解服务对象的生活习惯，对疾病的病因进行判断。具有叙事医学能力的全科医生不仅能够在和患者的叙事聊天过程中，快速找到其中隐含的疾病信息，而且能够通过患者的面部表情、肢体动作，走进患者的内心，与患者产生共情，深切感受到疾病给患者带来的痛苦，并对其做出回应。医生的这种真诚无疑也会打动患者，取得患者的信任，提高患者的依从性，最终促成长期、稳定医患关系的建立。

3.3叙事医学的融入能够缓解全科医生的职业缓解倦怠感

全科医生长期在社区或基层工作，前来就医者大多为常见病或慢性疾病患者（如：高血压、心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者），他们的工作具有高度的平淡性和反复性，不像大医院外科医生的工作充满了挑战和奇迹。随着工龄的增加，全科医生难免会产生职业倦怠感。事实上，每个患者有着不完全相同的家庭背景和社会背景，即使是相同的疾病给不同患者带来的感受也未必相同。将叙事医学融入全科医学，医生通过倾听不同患者的疾病故事，反思疾病给不同患者带来的痛苦，并与不同的患者产生共情，这无疑会给他们原本平淡无奇的工作增添新鲜感，缓解他们对职业的倦怠情绪。

4 健康中国视阈下全科医学教育中叙事医学能力的培养

全科医学生培养工作是国家贯彻《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》的重大举措，将推动社区卫生服务和全科医学教育工作的深入开展[12]。全科医生人文素质的培养不仅来自于他们的规培阶段，更来自于学校教育阶段。在学校教育阶段促成全科医师优良职业个性养成，可以为优良职业个性在规范化培训、社区医疗服务阶段的发展巩固奠定良好基础[13]。大学教育是一个人成长的关键期，有必要在全科医学教育中培养全科医学生的叙事医学能力。如果全科医学生在这一“灌浆期”就能接触叙事医学的理念和内容，广泛阅读医学叙事文学作品，就可以悄无声息地培养自身的医学人文情怀。此外，高素质全科医学生的培养能够筑牢基层卫生事业发展的人才根基，为健康中国建设贡献力量。2018年国家卫生健康委员会“十三五”住院医师规范化培训教材《叙事医学》获批立项，叙事医学在我国开始落地建制[14]。然而，截至目前为止，开设叙事医学课程医学院校却寥寥无几。笔者认为，可以从以下几个方面来培养全科医学生的叙事医学能力。

4.1 以文学课程为依托，培养学生的细读能力

细读是培养叙事能力的第一步，它不同于泛读和信息获取式的阅读，细读者不仅要注意到文学作品中的用词和故事情节，而且还要注意到故事时间、体裁、框架、隐喻和人物的意愿等。阅读并分析文学作品中的人物有助于医学生深入患者的内心世界，产生共情[15]。丽塔·卡伦认为，经过细读训练的临床工作者能够更好地发现患者叙事中传递的信息;细读教会医生和医学生专注而熟练地阅读复杂的文学文本，也能教会他们带着细致入微的观察力和理解力来阅读或倾听患者的疾病叙述[16]。因此，教师可以在开设的文学课上，让全科医学生多接触一些关于生命、疾病、死亡的文学作品如《当呼吸化为空气》《拥抱时间的人》等。通过引导学生如何抓住作品的故事情节、结构框架、形式因素、时间建构以及人物意愿，来使他们掌握细读技巧。经过这样训练的全科生，不仅能够深刻领悟到生命、疾病和死亡的意义，而且能够在以后的工作中带着细致而深刻的观察力和理解力去挖掘患者疾病叙事中所隐含的信息，并与患者建立治疗联盟关系。

4.2 以语言课堂为载体，培養全科医学生的医患沟通能力

医患沟通能力是叙事医学能力的直观体现。《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现[17]。医患沟通绝不仅仅只是态度的亲善、语言的轻柔，而是一个需要深层次理解字句、语言和文化的交际过程，需要临床医生通过吸收、解释，回应患者的故事和困境，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护[18]。全科医生的服务对象中，中老年患者居多，这就要求全科医生要有极强的医患沟通能力。笔者认为，可以借助于语言课堂，让全科医学生了解如何应用语言学中的一些理论如：合作原则、会话含义、言语行为理论等来提高医患沟通能力，使医患之间的对话尽可能以叙事的方式展开。在问诊和随访时，尝试多采用一些开放性问题（如：你的病给你带来了什么？）和非专业的语言来帮助患者消除紧张情绪，使他们参与到疾病的诊断和治疗的过程当中。此外，教师还可以借助语言课堂让全科医学生进行医患话剧表演，真实医疗环境中的医患角色扮演有助于全科医学生同理心的培养。

4.3 以下医院实习为时机，培养全科医学生平行病历的书写

平行病历书写是培养叙事医学能力的重要途径之一。对于从学校课堂第一次走进社区医院实习的全科医学生而言，在和患者交流中，必定对自己的所见所闻有很多感触。这时，带教老师除了教实习生写标准病历外，还应教他们如何写平行病历，即用非正式的语言写出自己所倾听到的患者的疾苦，并用反思的方式写出自己对患者境遇的主观感受。此外，每周在上完理论课后，让实习生在小组内分享自己的平行病历，并与大家展开讨论，交流各自对患者疾苦的真切感受，培养其站在患者角度看待问题的能力，通过走进患者的内心世界，体会和想象饱受疾病煎熬的患者的感受，从而与患者产生共情。

5 结语

全科医生是健康中国战略的主力军，肩负着居民健康管理的重任。只有既具备较高专业素养又具备较高人文素养的全科医生才能肩负起此重任，推动健康中国的建设。治愈并不是单单地治疗某种疾病，而是在更大程度上感知患者的痛苦，帮助患者恢复身体和心理的完整性[19]。叙事医学与全科医学的融合使得全科医生在关注居民外在健康问题的同时，能够通过立场的转变走进他们的内心世界，体恤到他们内心的疾苦，从而赢得患者的信任，提高患者的依从性，与患者建立和谐医患关系。此外，将叙事医学引入高等医学教育是回归医学人文属性的本质要求，是培养医学生医患沟通能力的需要，也是对循证医学教育的补充及医学生走向实践的客观要求[20]。全科医学教育中，医学生叙事医学能力的培养能够从长远上牢固健康中国建设的人才根基。

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（收稿日期：2020-02-21）