CT引导同轴穿刺技术在肺结节早期定性诊断中的应用

叶小聪 陈起忠 郝明志

[摘要] 目的 探讨同轴穿刺技术在肺结节的早期定性诊断中的应用价值及安全性。 方法 回顾分析2017年1—12月入住福建省肿瘤医院122例肺结节（≤3 cm）在CT引導下应用同轴穿刺技术进行经皮活检的病例，通过穿刺成功性率、并发症发生率以及相关影响因素分析评价该技术的有效性及安全性。 结果 121例成功穿刺活检（99.18%），其中恶性肿瘤92例（76.0%）;1例因气胸肺压缩>20%终止穿刺。122例中，11例并发气胸（9.02%）;3例肺压缩>20%（2.5%），观察后自行吸收好转（未引流）;14例并发出血（11.5%），其中咯血1例（0.8%），经止血处理后好转;无气体栓塞，随访2年未发生针道种植。肺结节穿刺后患者气胸与肺气肿和阻塞性肺炎相关（均P < 0.05）;穿刺后出血与肺气肿和肺结节大小相关（均P < 0.05）。 结论 CT引导下的同轴穿刺技术对肺结节早期定性诊断具有较高的应用价值且有较高的安全性。

[关键词] 同轴套管针;肺结节;活组织检查;诊断技术

[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0136-05

[Abstract] Objective To explore the application value and safety of CT-guided coaxial needle biopsy in the early qualitative diagnosis of pulmonary nodules. Methods A total of 122 patients with pulmonary nodules （≤3 cm） admitted to Fujian Provincial Cancer Hospital from January to December 2017 who underwent percutaneous biopsy with CT-guided coaxial needle biopsy were retrospectively analyzed. The efficacy and safety of this technique were evaluated through the analysis of puncture success rate， incidence of complications and related influencing factors. Results The puncture biopsy was successfully performed in 121 cases （99.18%）， among them， 92 cases （75.4%） were malignant tumors， and the puncture was terminated in one case due to pneumothorax compression more than 20%. Among 122 cases， pneumothorax was found in 11 cases （9.02%）. Three patients with lung compression more than 20% （2.5%） were improved by self-absorption after observation （without drainage）. There were 14 cases of concurrent hemorrhage （11.5%）， including one case （0.8%） of hemoptysis， which was improved after hemostasis treatment. There was no gas embolism and no needle implantation occurred in the follow-up period of two years. Pneumothorax was related to emphysema and obstructive pneumonia after pulmonary nodule puncture of patients （all P < 0.05）. Hemorrhage after puncture was related to the size of emphysema and pulmonary nodules （all P < 0.05）. Conclusion CT-guided coaxial needle biopsy has higher application value and safety in the early qualitative diagnosis of pulmonary nodules.

[Key words] Coaxial trocar; Pulmonary nodules; Biopsy; Diagnostic techniques

近年来肺癌发病率及死亡率明显增高，早期肺癌常因无明显临床症状，容易漏诊，有70%～80%的患者一经发现已是中晚期[1]，给治疗造成极大的困难。而肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗可以明显提高患者的5年生存率[2]，是患者治愈、长期生存、治疗效价比高的关键。随着肺癌靶向治疗及个体化治疗的进展，肺穿刺活检术在病理诊断及基因检测方面起着关键作用，目前胸部肿瘤经皮穿刺活检术，已广泛应用于临床，但有着较高的气胸及出血并发症。随着工程技术的发展，同轴套管针穿刺技术越来越多的应用在肺穿刺活检术上，本研究评价应用同轴穿刺技术在CT引导下进行肺结节穿刺活检的准确性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1—12月入住福建省肿瘤医院（以下简称“我院”）CT影像发现的肺内结节经皮穿刺活检的病例。纳入标准：年龄18～85岁;肺内结节直径≤3.0 cm，结节的实性成分≥0.6 cm;术前均有3周内的胸部增强CT检查资料。排除标准：孤立肺者;不能合作、剧烈咳嗽、躁动不安者;重度呼吸功能障碍者;肺动脉高压、肺心病者;肺动静脉畸形者;凝血功能障碍者;有无法避开的肺大泡及限制性通气功能障碍者;未签署知情同意书者。本研究经我院医学伦理委员会批准。共收集到122例患者，其中男68例，女54例，年龄46～85岁，平均（58.70±10.63）岁。

1.2 设备

引导设备为荷兰PHILIPS公司生产的16排螺旋CT，仪器型号：Philips Brilliance Big Bore 16。活检器材为意大利Gallini S.r.l.生产的17G同轴定位针及18G一次性半自动活检枪。

1.3 方法

1.3.1 采用分步进针法，穿刺前均重新调阅术前增强CT片，了解结节周围血管、气管分布，预计穿刺路径与体位，术中采用3 mm薄层扫描，再次确定病灶位置、穿刺路径、以特制的定位网格结合CT机内置的激光束，三维立体确定进针点，测量进针角度及进针深度。

1.3.2 确定体位、进针点后，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部浸润，左手固定皮肤，右手持17G同轴定位针根据进针角度及深度，先穿入胸壁，随后双手持针，根据CT扫描分步进针直至穿刺到病灶附近，并测量活检组织的距离，此过程需遵循以下的优化穿刺技巧原则：①穿刺路径最好避开叶间裂;②若结节位于纵膈或肺门处，因周围重要脏器及大血管较多，穿刺风险性较大，针尖方向与心脏或大血管平行，避免对准大血管或心脏;③如<1.0 cm的病灶紧贴胸膜，进针不宜垂直皮肤直接进针，宜经过一段肺组织平行胸膜斜行进针;④如肺门病灶合并阻塞性肺炎，活性病灶不易鉴别者，需行PET-CT检查确定活性部位后再行穿刺;⑤如术中发现套管针渗血，穿刺结束后需留针3～5 min，待血液凝固后再拔出穿刺针;⑥穿刺前训练患者呼吸配合，有咳嗽的患者提前应用止咳药，避免术中剧烈咳嗽及呼吸幅度过大。

1.3.3 根据病灶大小，确定活檢枪的活检档位，拔除同轴定位针针芯，迅速将18G一次性半自动活检枪套进定位针内，激发活检枪切割组织，取出活检枪迅速将针芯套上预防气体进入，将切割的组织条放置玻片上，细胞涂片后将组织条放入4%甲醛固定液固定，玻片放入95%酒精中固定，根据活检组织块的大小，确定活检次数，最多3次。

1.3.4 拔除同轴定位针，覆盖无菌敷料，进行CT复查，进一步判断有无出血、气胸等并发症。穿刺完毕后，如无出血则由轮椅送回病房，如有出血，则患侧卧位，平车送回病房或观察室休息4～6 h，注意监测生命体征、血氧饱和度、咯血等情况，24 h内复查胸片，排除血气胸可能，术后处理流程符合2018年胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识[3]。

1.4 观察指标

穿刺成功率，穿刺后并发症发生率，病理结果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率

122例患者中121例成功穿刺活检，手术成功率为99.18%，1例因穿刺过程中出现气胸，肺压缩>20%终止手术。

2.2 穿刺后并发症

122例手术中，11例并发气胸（9.02%），胸部CT肺窗上表现为肺外带的无纹理区，透亮度增加，根据气胸量的不同，其内侧可出现肺组织不同程度的受压萎陷，如图（1-D）所示，其中3例肺压缩>20%（2.5%），观察后自行吸收好转（未引流）;14例并发出血（11.5%），其中咯血1例（0.8%），其余均为CT表现病灶渗血，而无症状，在胸部CT的肺窗上表现为穿刺针道周围出现斑片状或磨玻璃状，密度相对均匀，边界不清的高密度影，如图1～2所示，1例咯血患者，经止血处理后好转;无空气栓塞病例;随访2年未发现针道种植。

2.3 病理结果

121例成功活检患者中，恶性肿瘤92例（76.0%），其中腺癌77例（63.6%）、鳞癌11例（9.1%）、转移性恶性黑色素瘤1例、低分化神经内分泌癌1例、转移性恶性副神经节癌1例、异型上皮细胞巢1例，疑为癌，最后术后病理证实为癌;其余29例为良性病变。

2.4 并发症预后因素分析

肺结节引导同轴穿刺患者气胸与患者年龄、病灶位置、结节大小、病灶距离大血管或胸膜的距离远近、活检取材次数无关（均P > 0.05），与肺气肿和阻塞性肺炎相关（均P < 0.05）;穿刺后出血与患者年龄、病灶位置、是否合并阻塞性肺炎、病灶距离大血管或胸膜的距离远近、活检取材次数无关（均P > 0.05），而与肺气肿和肺结节大小相关（均P < 0.05）。见表1。

3 讨论

随着肺癌个体化治疗的发展，以及肺结节的病理诊断和基因检测的需要，对肺穿刺活检以及肺癌靶向治疗耐药后的再程活检提出了更高要求。如何得到理想的组织学标本是定性诊断的关键，目前临床上主要通过纤维支气管镜检查、痰脱落细胞学检查、CT引导下穿刺活检、开胸肺活检及胸腔镜检查等手段获取。由于痰脱落细胞学检出率低;超声引导下纤维支气管镜肺活检对设备及操作技术要求较高，对于外周病变则由于纤维支气管镜无法到达，造成取材困难甚至无法取材;而后两者创伤性大，且医疗费用较高[4]，使得其在肺结节早期的定性诊断及准确率受限[5]。而CT引导下经皮肺穿刺活检手术简便，创伤小，且敏感性、准确率及活检成功率高[6-7]，逐渐得到青睐及推广。

目前胸部肿瘤经皮穿刺活检已广泛应用于临床，有一定的假阴性率及并发症，在胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识中报道[3]：气胸的发生率为2.4%～60.0%，平均为20%，其中5%～18%需要胸腔置管引流（肺压缩>30%）;出血的发生率为5.0%～16.9%，咯血的发生率为1.25%～7.00%（一次咯血量>10 mL）;空气栓塞发生率为0.02%～1.80%;针道种植发生率为0.012%～0.061%。如何进一步降低肺穿刺活检术的并发症，仍是目前肺穿刺活检技术研究的重点。

同轴套管针穿刺技术在肺穿刺活检术中可减少粗针在肺内的进出次数，减少对肺内组织的损伤，提高进针的稳定性与准确性，从而降低肺穿刺活检的并发症[8]。本研究应用套管针同轴穿刺技术进行肺结节活检，术中手术成功率为99.18%，气胸发生率为9.02%，均自行吸收;出血发生率为11.5%，其中咯血发生率为0.8%。并发症发生率较低，准确性较高，考虑与同轴套管针技术的应用有关;有研究报道[9]，由于同轴穿刺的套管保护，可在一定程度上降低针道种植的发生率，本研究中，所有病例随访2年均未见针道种植发生，考虑与同轴穿刺技术有关。当然，并发症的发生在很大程度上与技术熟练程度有关[10]，本研究中操作人员技术熟练，具有丰富的肺穿刺活检经验。Moreland等[11]研究证实经过叶间裂穿刺，气胸发生率明显增高。李宏伟等[12]研究报道较小的紧贴胸膜的病灶，垂直皮肤直接进针，气胸发生率高。有报道[13-15]，同轴技术联合液性撤退法、明胶海绵颗粒混悬液或凝血酶封堵法等可减少出血及气胸并发症发生率。因此，优化穿刺技巧要领能够有效降低并发症，本研究中穿刺技术严格遵守优化穿刺路径原则，如穿刺路径避开叶间裂原则，穿刺针针尖方向与心脏或大血管平行原则等，也是并发症较少的主要原因。

本研究中，在年龄、病灶位置、肺气肿与否、是否合并阻塞性肺炎、结节大小、病灶距离大血管或胸膜的距离远近、活检取材次数变量中，肺结节引导同轴穿刺患者气胸与肺气肿和阻塞性肺炎相关;穿刺后出血与肺气肿和肺结节大小相关。肺气肿患者穿刺后受损的肺组织闭合较慢，可能与气胸发生有关[16]。小结节由于需要多次调针，穿刺道损伤较大，出血风险较大。类似研究表明[17-20]，合并肺气肿及阻塞性肺炎，靠近膈肌、胸膜或穿過叶间裂的下肺小结节患者肺穿刺活检术后，气胸发生率明显升高;结节位置越深、周围血供越丰富或靠近大血管旁，术中并发出血的风险就越大;磨玻璃结节，由于实性成分少，活检出血的风险较大[21-23]。本研究中靠近下肺的患者穿刺术后出血与气胸发生率未见相关性，可能与操作者经验相对丰富，应用套管针以及进针调针次数少有关。近年报道[24]套管穿刺针技术可能导致空气栓塞患者比例有所增加。本研究中未发现空气栓塞病例，可能与以下因素有关：①穿刺前本研究训练患者呼吸配合，有咳嗽的患者提前应用止咳药，避免术中剧烈咳嗽及呼吸幅度过大;②病例数较少。本研究中穿刺取材次数并未增加气胸与出血风险，可能与套管穿刺针的应用避免了肺组织的反复进针有关。

总之，CT引导同轴穿刺技术在经皮肺穿刺活检并发症中，常见并发症是气胸与出血，气胸的影响因素为肺气肿、阻塞性肺炎，肺出血的影响因素为阻塞性肺炎、肺结节大小。因此，不断总结经验，提高穿刺技巧，严格掌握适应症及熟练操作流程，CT引导下同轴穿刺技术的并发症是可控的，相对安全的，该技术具有创伤小、安全有效、经济实用等优点，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[1]  陆荣平，陈立顶，朱彪.CT引导下肺穿刺活检术对老年孤立性肺肿块、结节的诊断及安全性分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（22）：92-93.

[2]  杜鹏，肖越勇，卢伟.同轴半自动活检枪在肺小结节穿刺活检中的应用[J].中国介入影像与治疗学，2017，14（6）：335-338.

[3]  中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会青委会.胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识[J].中华医学杂志，2018，98（23）：1822-1831.

[4]  寇咏，王瑶.CT引导经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断意义及并发症原因分析[J].中国实验诊断学，2019，23（11）：1896-1899.

[5]  Sheth S，Jilani D，Bos A，et al. Core lung biopsy for biomarker analysis：is there increased risk compared with conventional biopsy？ [J]. J Thorac Imaging，2015，30（5）：314-318.

[6]  李超平，吴钢飞，周星辉，等.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺部占位病变的敏感性及准确率分析[J].基层医学论坛，2019，23（34）：4969-4970.

[7]  李大伟，孙雪峰，谢天海.CT引导下经皮肺穿刺活检术在肺部肿瘤诊断中的应用效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（95）：217-218.

[8]  蒋立明，毛伟敏，庞伟强，等.同轴技术在CT引导下肺内小结节穿刺活检中的应用108例分析[J].中国肿瘤，2008， 17（6）：532-533.

[9]  宋扬，杨文兴，白美玲.同轴半自动活检针在CT引导下经皮肺穿刺活检中的应用[J].江西医药，2019，54（12）：1586-1587，1589.

[10]  陈万海，沈晓文，孙新刚，等.经皮肺活检常见并发症风险因素分析[J].介入放射学杂志，2012，21（2）：168-171.

[11]  Moreland A，Novogrodsky E，Brody L，et al. Pneumothorax with prolonged chest tube requirement after CT-guided percutaneous lung biopsy：incidence and risk factors [J]. Eur Radiol，2016，26（10）：3483-3491.

[12]  李宏伟，卓丽华，龙拥军，等.CT引导下不同路径经皮肺穿刺活检诊断胸膜下结节[J].中国介入影像与治疗学，2019，16（10）：620-624.

[13]  陈福涛，钟富宽，白巧红，等.凝血酶封堵法在老年人经皮肺穿刺活检术中的应用[J].中华老年病研究电子杂志，2018，5（4）：38-41.

[14]  卫毅楠.CT引导下经皮肺穿刺活檢在肺部占位性病变诊断中的诊断价值[J].影像研究与医学应用，2019，3（20）：214-215.

[15]  李茹恬，任伟，孔炜伟，等.液性撤退法联合同轴法减少CT引导下经皮肺穿刺活检气胸并发症[J].现代肿瘤医学，2016，24（4）：558-561.

[16]  杜永库，马鸣岳，高燕军，等.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断价值[J].实用放射学杂志，2017， 33（7）：1100-1102.

[17]  惠俊国，肖扬锐，高瑞杰，等.超声与CT引导下经皮肺穿刺活检诊断周围型肺癌的临床应用及对咯血发生率的影响[J].中国现代医生，2018，56（32）：119-121， 125.

[18]  陆荣平，陈立顶，朱彪.CT引导下肺穿刺活检术对老年孤立性肺肿块、结节的诊断及安全性分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（22）：92-93.

[19]  黄锡坤，郭伟洪，夏秀琼，等.C臂CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部小结节诊断中的应用分析[J].中国医药科学，2018，8（6）：207-209.

[20]  Nour-Eldin NE，Alsubhi M，Emam A，et al. Pneumothorax complicating coaxial and non-coaxial CT-guided lung biopsy：comparative analysis of determining risk factors and management of pneumothorax in a retrospective feview of 650 patients [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2016，39（2）：261-270.

[21]  Lee SM，Park CM，Lee KH，et al. C-arm cone-beam CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of lung noudules：clinical experience in 1108 patients [J]. Radiology，2014，271（1）：291-300.

[22]  张杨.CT引导下肺穿刺活检诊断肺部局灶性磨玻璃密度结节失败因素分析[J].影像研究与医学应用，2019，3（15）：157-159.

[23]  刘红梅，刘世专，孙成晖，等.超声与CT引导下经皮肺穿刺活检诊断周围型肺癌一针阳性率临床对比研究[J].中国医药科学，2019，9（3）：107-109，169.

[24]  Moyer VA，U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer：US Preventive services task force recommendation statement [J]. Ann Intern Med，2014， 160（5）：330-338.

（收稿日期：2020-01-20）