全科医学社区实践基地实践教学质量评价指标体系的构建研究

孔燕，左延莉，申颖，李虹，刘江华

实践教学是高等教育的重要组成部分，医学作为一门实践性较强的科学，实践教学对于医学教学更为重要。实践教学主要是在实验和实习及设计中帮助学生得到感性的知识，掌握更多的技能和技巧，并养成理论与实践相结合的工作作风与独立的工作能力。实践教学分为校内实践与校外实践，校外实践主要是见习和实习实践，加强专业技能应用能力的培养，并在见习和实习中培养学生的综合实践应用能力[1]。社区实践基地实践教学（社区实践教学）通过与医学院校建立稳定教学协作关系的城市社区卫生服务中心对医学生进行临床实践教学，是全科医学校外实践教学的重要组成部分，在全科医学教育中具有极其重要的作用。2014年原国家卫生计生委组织制定了《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[2]，进一步明确了6个月社区实践基地的培训内容和要求。通过社区实践教学，培养学生以人为中心的服务理念，提高学生的诊治能力、家庭评估能力、服务社区能力和基本公共卫生服务能力，最终实现培养全科医学人才的目的[3]。但由于社区实践基地缺乏带教临床实习的经历，其教学管理、教学条件、带教教师的教学经验一时难以满足教学任务的需要，导致社区实践教学质量难以得到保证。因此，制定科学的、完整的全科医学社区实践教学质量评价指标体系，对确保高校全科医学教育质量具有重要的意义。本研究以广西壮族自治区为研究现场，构建社区实践教学质量评价指标体系，为保证社区实践教学质量、完善教学效果评价提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年9月—2018年9月，采用目的抽样法，分别从熟悉医学教育管理、全科医学教学、从事基层医疗服务和管理的3类人员中遴选咨询专家。遴选标准：（1）具有中级及以上职称，具有8年以上医学教育管理、全科医学教学、基层医疗服务及管理等工作经验；（2） 对所咨询问题有较深广的理论知识和丰富的实践经验；（3） 积极参与课题，且能连续参与两轮德尔菲法（Delphi）专家咨询。根据上述遴选标准，最终遴选咨询专家22例，具有较好的代表性。其中从广西医科大学、桂林医学院、赣州医学院、九江医学院等高校从事医学教育、全科医学教学研究者中遴选咨询专家8例；从担任全科医学课程教学及全科门诊带教教师中遴选咨询专家4例；从社区卫生服务机构从事基层医疗服务及教学管理者中遴选咨询专家10例。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 寻找完整、高效率、灵敏的指标是建立指标体系的基础，本研究在进行各个指标的选取时利用广西医科大学图书馆的中国知网、万方数据知识服务平台及维普中文数据库资源，以“全科医学”“社区实践基地”“实践教学”“质量评价”“指标体系”等为检索关键词，查阅了国内外与社区实践教学相关的大量文献资料[4-19]，并结合国家的政策文件及教学单位的评教经验，组织专家讨论，遵循科学性、客观性、可行性、实用性原则，初步构建指标体系框架，形成社区实践教学质量评价指标调查表，包括社区教学管理评价指标体系、社区带教教师评价指标体系、全科医学生/规培生评价指标体系3个部分，共147项指标。社区教学管理评价指标体系调查表一级指标包括教学条件、教学管理、教学实施三方面；社区带教教师评价指标体系调查表一级指标包括教学方式、教学内容、教学能力、教学效果四方面；全科医学生/规培生评价指标体系调查表一级指标包括全科诊疗服务能力、临床技能水平、公共卫生服务能力、综合素质四方面。

1.2.2 层次分析法 层次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是一种定性与定量相结合的层次权重决策分析方法[20]。应用AHP确定评价指标的权重，就是在建立有序递阶的指标体系的基础上，通过比较同一层次各指标的相对重要性来综合计算指标的权重系数。具体步骤如下：（1）构造判断矩阵；（2）权重及一致性检验的计算，将判断矩阵A的各行向量进行几何平均，然后归一化，得到的行向量就是权重向量。

1.2.3 专家咨询法 是一种匿名专家评分法或专家咨询法，以匿名的方式通过几轮函询，征求专家意见，直到专家组成员的意见趋于一致，以达到预测目的[4-5]。本研究对前期确定的指标体系框架，进行两轮专家咨询，第一轮专家咨询可靠性调查部分只设置询问了“对本研究问题的熟悉程度”，第二轮专家咨询可靠性调查部分把“本研究问题”细化为教育学、管理学、临床医学教育评价、社区卫生服务、医学实践教学、层次分析方法、专家咨询法7个内容，最后熟悉系数取平均值。评价指标共分为三级：一级指标、二级指标、三级指标，第一轮专家咨询运用Likert 5级评分法，分为很重要、重要、一般、不重要、很不重要，并相应赋予 9、7、5、3、1分，邀请专家对拟定指标打分并提出意见和修改建议，每个指标条目分值反映“社区实践教学质量”的重要程度；第二轮专家咨询采用9标度法构建两两比较的判断矩阵，用以进行专家咨询确定指标权重，由组织者进行汇总整理，多次反复后专家意见渐趋一致，最后得出结论。

1.3 统计学方法 采用Excel 2013软件建立数据库，运用软件Excel 2013完成指标权重的计算，并进行判断矩阵的一致性检验，采用SPSS 23.0统计软件进行数据统计分析[20]。专家的积极系数通过回收率来反映，回收率=收回咨询表份数/发出咨询表份数×100%。专家的权威程度由权威系数表示，通常为判断系数和熟悉系数算数的平均数。判断依据由判断系数表示，指咨询专家依据理论分析、工作因素、参考国内相关资料和直觉判断进行综合衡量，各项总分相加即是判断系数[4-5]。熟悉程度由熟悉系数表示，衡量专家对所调查问题的熟悉程度，本研究设置了 6 个等级由专家自评：“很 熟悉”“比较熟悉”“一般熟悉”“了解”“不熟悉”“很不熟悉”，系数分别为 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0。一致性检验通过计算专家评分均数、标准差、变异系数（CV）反映专家意见的集中程度，一般认为CV<0.2表明专家意见比较集中，结果可信；用Kendall's W系数及χ2检验判断专家意见的协调程度，协调系数值越接近1表示专家对指标认同的一致程度越高。通过计算一致性指标（CI）和随机一致性比率（CR）对专家判断的一致性进行检验，CR<0.1时，说明判断矩阵的一致性可以接受[5]。根据每项指标的专家咨询重要性评判的得分计算均数、标准差和CV来筛选指标，同时综合各专家咨询筛选意见和课题组讨论意见进行取舍。

表1 德尔菲法专家基本情况Table 1 Essential information of experts attending the Delphi consultation

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究进行两轮专家咨询，所选择均为熟悉全科医学的高校教学管理、教学一线或基层医疗一线的专家，专家的具体情况见表1。

2.2 专家积极程度与权威程度 第1轮专家咨询共发放问卷22份，回收问卷22份，有效问卷22份，回收率和有效率均为100.0%；第2轮专家咨询共发放问卷22份，回收问卷18份，有效问卷18份，回收率和有效率分别为81.8%、100.0%。第1轮专家咨询结果显示，专家的熟悉系数、判断系数、权威系数分别为0.73、0.86、0.79。第2轮专家咨询结果显示，专家的熟悉系数、判断系数、权威系数分别为0.73、0.86、0.79（见表2）。

2.3 专家意见协调程度 第一轮专家咨询针对社区实践教学质量评价指标体系的三方面：社区教学管理、社区带教教师、全科医学生/规培生进行专家咨询Kendall's W系数分别为0.396、0.145、0.176（P<0.05，见表 3） 。

2.4 第1轮专家咨询结果 第一轮专家咨询共有指标147项，其中针对社区教学管理评价指标体系的一级指标3项，二级指标15项，三级指标45项。社区教学管理评价指标体系一级指标重要性赋值均数为8.45～8.82分，CV为0.067～0.108；二级指标重要性赋值均数为7.00～8.64分，CV为0.091～0.207；三级指标的重要性赋值均数为5.91～8.82分，CV为0.067～0.259。针对社区带教教师评价指标体系的一级指标4项，二级指标22项。社区带教教师评价指标体系一级指标重要性赋值均数为7.73～8.82分，CV为0.067～0.127；二级指标重要性赋值均数为7.36～8.45分，CV为0.107～0.199。针对全科医学生/规培生评价指标体系的一级指标4项，二级指标13项，三级指标41项。全科医学生/规培生评价指标体系一级指标重要性赋值均数为7.73～8.64分，CV为0.091～0.170；二级指标重要性赋值均数为7.73～8.45分，CV为0.108～0.119；三级指标重要性赋值均数为7.00～8.82分，CV为0.067～0.204。在咨询结果的基础上进行了课题小组的讨论，在第一轮专家咨询中，所有咨询专家对所设定的指标未提出删除意见。对于第一轮专家咨询CV较大（>0.2），专家认为描述用词不准确、参照标准不合理的情况进行了修改：将三级指标“每个医生经常联系的病人数大于两百人”修改为“家庭医生签约服务率>30%”，三级指标“日均接诊病人量≥20人次”修改为“提供的门诊服务量达到标准要求（25人次≤全科医师日门诊量≤35人次）”，三级指标“病种丰富满足教学任务要求”修改为“常规诊疗病种满足基本要求（病种数量≥80种）”，三级指标“基地服务人口大于1万人”修改为“具备符合全科教学要求的全科门诊（全科门诊诊室≥2间）”，三级指标“见习病种达标，典型案例”修改为“见习社区典型案例”，三级指标“定期临床教学示教”修改为“定期全科门诊教学示教”，将三级指标“教学评价”修改为“教学考核评价”，三级指标“慢性病随访”修改为“慢性病随访评估”。

表2 专家咨询权威程度Table 2 The degree of expert authority during the Delphi consultation

表3 第一轮专家咨询结果一致性分析Table 3 Concordance analysis of experts' opinions in the first round of Delphi consultation

参考第一轮专家咨询的修改意见，结合专家对各指标重要性评价得分情况，增加部分二级指标和三级指标：（1）针对社区教学管理评价指标体系新增加指标13项，其中二级指标3项：①领导重视程度；②教学激励政策；③第二课堂。三级指标10项：①师资准入条件；②主要领导高度重视，对教学工作有具体的指导；③把教学工作纳入重要日程，定期开展教学工作会议；④制定教学奖罚制度；⑤具体实施方案；⑥观摩性/示范性授课；⑦制定活动方案；⑧有过程记录及总结；⑨活动经费保障；⑩发挥学生的能动性。（2）针对社区带教教师评价指标体系新增加1项二级指标：教学意识强。（3）针对全科医学生/规培生评价指标体系新增加17项指标，其中二级指标3项：①全科医疗临床诊疗思维能力；②中医药健康管理；③严重精神障碍患者管理。三级指标14项：①社区康复医学；②社会医学；③全科医疗临床思维方法；④以问题为导向的诊疗模式；⑤临床辩证思维能力；⑥慢性病筛查；⑦慢性病分类干预；⑧开展个体化健康教育；⑨电子健康档案的使用；⑩老年人中医药健康管理；⑾儿童中医药健康管理；⑿严重精神障碍患者信息管理；⒀严重精神障碍患者随访评估；⒁严重精神障碍患者分类干预。

2.5 第二轮专家咨询指标体系权重结果

2.5.1 最大特征根（λmax）及一致性结果 总体及一、二级指标的CR均<0.1000（见表4）。

2.5.2 权重及组合权重结果

2.5.2.1 社区教学管理评价指标体系 一级指标教学条件、教学管理、教学实施的权重分别为0.510 5、0.282 9、0.206 6。二级指标中，组合权重排在前3位的为基地资质认定（0.1225）、学生住宿和学习条件（0.117 0）、第二课堂（0.0811）；排在后3位的为师资队伍（0.0233）、教学管理人员及带教教师培训制度和实施（0.0282）、实习教学（0.0295）。三级指标中，组合权重排在前3位的为学生宿舍（0.0421）、签订合作基地协议（0.0420）、食堂（0.0411）；排在后3位的为师资准入条件（0.0057）、实习过程管理（0.0058）、定期全科门诊教学示教（0.0063）（见表5）。

表4 λmax及一致性结果Table 4 λmax and consistency results

表5 社区教学管理评价指标体系及权重结果Table 5 Evaluation system of community teaching management and weighting results for the indices

2.5.2.2 社区带教教师评价指标体系 一级指标教学方式、教学内容、教学能力、教学效果的权重分别为0.475 2、0.200 7、0.177 5、0.146 5。二级指标中，组合权重排在前3位的为有针对性的实施培养，激发学生的主动性和创造性（0.085 4），根据社区实践教学的特点和要求，运用现代教育手段，提高教学效果（0.083 2），示教讲述精辟，语言规范，重点突出（0.082 9）；排在后3位的为学生对社区常用的临床技能操作正确（0.020 1）、学生能独立完成病历、健康档案等医疗文书的书写（0.021 4）、学生掌握如何开展社区公共卫生服务（0.022 0）（见表6）。

表6 社区带教教师评价指标体系及权重结果Table 6 Evaluation system of community teachers and weighting results of the indices

2.5.2.3 全科医学生/规培生评价指标体系 一级指标全科诊疗服务能力、临床技能水平、公共卫生服务能力、综合素质的权重分别为0.318 3、0.188 0、0.189 5、0.304 1。二级指标中，组合权重排在前3位的为思想政治素质（0.177 4）、人文素质（0.126 7）、临床医学知识（0.119 0）；排在后3位的为慢性病管理（0.013 3）、健康档案的建立（0.016 2）、健康教育（0.019 5）。三级指标中，组合权重排在前3位的为组织纪律（0.088 7）、医德医风（0.088 7）、社区常见健康问题的处理（0.042 3）；排在后3位的为开展个体化健康教育（0.001 7）、健康教育计划制定（0.002 3）、健康教育需求评估（0.002 3）（见表7）。

3 讨论

本研究所有咨询专家主要以从事全科医学相关工作的专家为主，均为主治以上职称，其中第1轮专家咨询问卷回收率和有效率均达100.0%；第2轮专家咨询问卷回收率和有效率分别为81.8%、100.0%。两轮专家的权威系数为0.81、0.79，据相关研究显示，权威系数≥0.70表示德尔菲法专家咨询具有较好的权威性[4-5]，可见本研究专家咨询权威可信。针对社区实践教学质量评价指标体系的三方面：社区教学管理、社区带教教师、全科医学生/规培生进行第一轮专家咨询的Kendall's W系数分别为0.396、0.145、0.176，研究显示，协调系数取值范围为0～1，且其越大协调性越好[4-5]，可认为专家意见的协调性较好。第一轮专家咨询所有的指标重要性均数均大于5.9，标准差均小于1.1，CV均小于0.26，可见专家意见的协调性较好，专家对社区实践教学质量评价指标体系的认可程度较高，专家咨询可靠性较高[4-5]。

根据第二轮专家咨询指标权重的计算结果，得到各指标的CR均<0.1000，据相关研究显示，当CR<0.1或λmax=n，CI=0时，认为矩阵A具有满意的一致性，判断合理[20]，可见构建的指标体系矩阵符合一致性指标要求，权重向量可以用于决策分析应用。由AHP结果显示，社区实践教学质量评价指标体系中11个一级指标、57个二级指标、110个三级指标的权重可以用于各指标之间的比较分析。根据专家咨询第二轮结果及课题小组讨论后，指标不做大的调整。

研究表明，医学生在非直属附属医院、教学基地实习的过程中，在教学管理、带教教师及医学生等方面存在着一些明显影响实习质量的因素，这些影响实习质量的因素，均是筛选实践教学质量评价指标所要依赖的基础[6]。社区实践基地属于基层医疗卫生机构，缺乏长期、规范的教学积累，在社区教学管理方面主要存在实习生的跟踪管理考核、实习计划落实不到位等问题；社区带教教师方面主要存在带教教师缺乏实践教学经验和教学方法，带教意识不强，带教不按教学大纲实施等问题；全科医学生/规培生方面主要是学生对实习的目的不清晰，对在社区实习期间需要掌握的全科医疗和基本公共卫生服务知识等内容不明确。根据以上原因，本研究建立的全科医学社区实践教学质量评价指标体系基于反映和提高社区教学管理、社区带教教师及全科医学生三方面问题的宗旨进行构建，使得构建的指标体系适用于社区实践教学。

在确定评价指标体系建立依据和原则的基础上，本研究通过查阅文献和咨询专家建立了初级指标体系。初级指标体系从教学条件、教学管理、教学实施三方面反映社区教学管理部门的教学管理能力；从教学方式、教学内容、教学能力、教学效果四方面反映社区带教教师的实践教学质量；从全科诊疗服务能力、临床技能水平、公共卫生服务能力、综合素质四方面反映全科医学生实习质量、效果，是否掌握全科医疗和基本公共卫生服务知识，是否有强烈的责任心、良好的道德品质和医患沟通能力。因为，要成为合格的医学生，需具备多方面素质，除了具备专业知识、临床操作能力外，还需要有思想政治素质和人文素质等综合素质。因此，专家普遍认为一级指标基本符合社区实践教学质量评价的主方向。二级指标的CV<0.2，表明专家对二级指标的意见比较统一，一致性较好。教学资源下的4个三级指标“每个医生经常联系的病人数大于两百人”“基地服务人口>1万人”“日均接诊病人量≥20人次”“病种丰富满足教学任务要求”的第一轮专家咨询CV分别为0.251 8、0.225 9、0.220 6、0.225 9，教学实施下的2个三级指标“见习病种达标，典型案例”“定期临床教学示教”的CV分别为0.231 7、0.258 9，CV>0.2，说明专家存在不同意见，这些指标主要是反映社区实践基地是否有足够的服务对象、门诊量及常见病病种以供学生临床实践，经专家讨论一致认为指标重要，予以保留并修改。指标“每个医生经常联系的病人数大于两百人”，很难界定如何才是“经常联系”，建议把该指标改为可量化的“家庭医生签约服务率>30%”，而“日均接诊病人量≥20人次”“病种丰富满足教学任务要求”这两个三级指标是依据社区卫生服务中心基本标准进行设置的，要求偏低，可参考全国示范社区卫生服务中心的创建考评标准[21]修改为：提供的门诊服务量达到标准要求（25人次≤全科医师日门诊量≤35人次）；常规诊疗病种满足基本要求（病种数量≥80种）。按照全国示范社区卫生服务中心的创建考评标准，全科诊室数量要求为：服务人口<5万，中心全科诊室数量5间；服务人口5万～7万，中心全科诊室数量9间；服务人口>7万，中心全科诊室数量12间。依照广西目前社区卫生服务中心的现状，大多难达到该标准要求，因此，结合广西地方情况，可参照《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》[22]，把指标“基地服务人口>1万人”，修改为“辖区服务人口数不小于5万，具备符合全科教学要求的全科门诊（全科门诊诊室≥2间）”。社区的病种主要以常见病、多发病、未分化疾病、疾病早期为主，既可以是急性问题，又包括慢性问题，既包括生理方面的问题，又涵盖心理、社会方面的问题，既可以是单器官受损，又可以涉及多器官，而患者需要的服务也是整体的、持续的[23]，因此，社区见习病种应是具有社区常见健康问题特点的社区典型案例，把“见习病种达标，典型案例”修改为“见习社区典型案例”更为妥当。基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾，通过独立询问病史、体格检查，针对常见病、早期或未分化疾病尽早地做出诊断，适当的治疗、适时准确的转诊并给予医疗服务。传统的临床实习主要采用病房轮转实习形式，而连续性门诊医疗是社区医疗服务的主要形式，针对全科医学生应开设门诊教学和实习，带教过程注重对患者的综合性和整体性关怀，注重与患者全方位沟通及全科临床思维的培养，因此，把“定期临床教学示教”修改为“定期全科门诊教学示教”更为妥当。

表7 全科医学生/规培生评价指标体系及权重结果Table 7 Evaluation system of general medical students or residents and weighting results for the indices

医学教育评价作为教育评价的重要组成部分，其评价在宏观上包括学校合格评价、办学水平评价等，微观上包括专业评价和教学评价等[7]。从20世纪80年代初开始，我国高校开展了以课堂教学质量评价为主的教学质量评价研究，构建了多套课堂教学质量评价体系，已经成为学校教学质量保证的重要环节[8]。医学临床实践教学是医学教育的重要组成部分，是培养合格医学人才的重要环节，提高实践教学质量，关键在于实践教学过程中的质量监控，其与课堂教学具有同等重要的地位[9]。而目前教学督导的主要是理论课课堂评价，对于临床见习课和临床实习教学包括教学查房、病案讨论、小讲课、临床带教等实践教学的督导评价不多，仅有部分医学院校进行了实践评价指标体系研究。如2007年南京医科大学的唐文等[10]研制了医学院校教师教学质量网上测评系统，包括课堂教学、实验教学、临床见习教学和临床实习教学等各类教学评价，每类教学评价均设有学生评价、专家评价和自我评价3种评价表格；2010年广东医学院刘振华[11]对高等医学院校非直属附属医院教学质量评估指标体系开展了研究，指标体系包括教学管理部门、带教老师和学生三方面；2012年昆明医学院殷小寒等[12]通过学生、同行专家对实践课授课教师进行评价问卷评分，评价临床医学实践教学质量。

社区实践是培养合格全科医生的重要环节，社区实践教学质量直接影响到整个全科医学教育[13]。对社区实践教学质量评价的研究开展缓慢，尚没有形成有效的监控机制和完善的评价体系。2000年原卫生部出台了全科医学临床和社区培训基地的基本条件，2006—2017年多名学者对社区实践基地评估指标体系进行了研究[14-18]，2019年原国家卫生计生委出台了《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》[2]，中国社区卫生协会制定了《中国社区卫生协会培训基地评估指标》[24]，中国医师协会制定了《2019年住院医师规范化培训评估指标——全科专业基地》《2019年助理全科医生培训基地评估指标》[25]，但以上研究侧重于从社区实践基地认定的角度建立指标，主要从基地基本条件、师资基本要求、培训过程管理和培训效果评价等方面进行评价。2017年韩颖等[19]构建了全科医生岗位胜任力评价指标体系，从全科医生基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育教学能力四方面评价全科医生岗位胜任力。但至今仍缺乏完善的、系统的针对社区实践教学质量的评估指标体系的研究。为顺应我国全科医学发展趋势，根据基层医疗卫生机构的特点，以社区实践教学能力为框架，设计和研制适合我国国情的科学的系统的社区实践教学质量评价指标体系，势在必行。

本研究针对我国社区实践教学现状，在综合分析文献资料、社区调研及组织专家座谈讨论的基础上，运用文献研究法、专家咨询法及层次分析法，从社区教学管理、社区带教教师及全科医学生/规培生3个角度构建全科医学社区实践教学质量评价指标体系，并设计了评价量表进行实证研究，但是受时间、人力的局限，仅从学生评教得分反映社区实践教学质量。为了进一步验证指标体系的实用性和可操作性，下一步将开展同行评教、教学督导评教、教学管理人员评教等实证研究，不断修订评价指标体系，使其能真正运用到全科医学实践教学评价当中，从而快速、科学、有效地推进全科医学教育工作，保证全科医学教学质量。

作者贡献：孔燕、左延莉进行文章的构思与设计、可行性分析、文献检索与分析；孔燕、申颖、李虹、刘江华负责专家咨询、访谈的开展和实施；孔燕、刘江华进行数据整理和统计学分析；孔燕撰写论文，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。