快速康复外科理念对腹腔镜下胰十二指肠切除术患者术后应激因子及预后的影响

顾亚奇, 余红东, 周茂旭, 王成, 黄强

胰头癌占胰腺癌的65%～75%[1]。由于其发病部位较特殊,肿瘤转移空间广泛,可牵涉到较多的腹部器官及重要血管,导致对其实施外科切除手术较难。现阶段,临床上治疗胰头癌不仅对手术技术要求高,同时对患者耐受度要求也十分严格[2-3]。虽然近几年来胰头癌手术成功率显著提升,但患者术后并发症发生率依然居高不下,特别在高龄患者中,胰头癌术后并发症的发生率及病死率均在腹部手术中占比最高,因此寻找可以降低胰头癌患者术后应激反应和并发症发生率的方法一直是研究热点之一[4-5]。目前，快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念已在泌尿外科、心血管外科、乳腺外科和胃肠外科等多个领域广泛应用,临床疗效普遍较好,可显著减轻患者的应激反应,术后恢复较快[6-8]。本研究将ERAS理念应用于胰头癌患者治疗中,通过对患者的术后应激因子、并发症及预后的观察,探讨ERAS理念对腹腔镜下胰十二指肠切除术患者临床疗效的影响,为后期临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2019年10月在淮南新华医疗集团新华医院接受治疗的60例胰头癌患者,其中男40例,女20例,按照随机数表法将患者分为对照组和观察组,各30例。两组患者均行腹腔镜下胰十二指肠切除术,对照组患者给予临床常规治疗方案,观察组采用ERAS理念进行诊疗。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤最大直径比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究中所有患者及其家属对该研究均知情并签署了入组知情同意书,此研究经淮南新华医疗集团新华医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者经影像学诊断为胰头癌；②肿瘤未向周围器官血管转移和扩散；③全身其他腹部器官功能正常；④无腹部手术史；⑤未经化疗。排除标准：①治疗前情绪不稳定且伴有焦虑者；②合并其他恶性肿瘤患者；③患糖尿病和高血脂等疾病；④临床资料不完善且术后不支持院方进行观察的患者。

1.3 方法 对照组患者采取临床常规治疗方案,由经验丰富的护士对患者行胰头癌健康教育,包括腹腔镜安放情况、开腹手术前期准备、手术所需时间、麻醉方式、术后康复训练及注意事项,待胃肠功能恢复后在护士的指导下进食。观察组患者应用ERAS理念,由科室主任、主刀医生和护士参加讨论,得出合理的ERAS方案(表2),并根据患者具体情况对方案进行加减,具体实施由医生负责。

表2 快速康复外科理念的具体方案

1.4 观察指标 ①激素应激因子水平：于术前1 d及术后第2天的早餐前抽取患者静脉血10 ml，检测血液中皮质醇(CO)、肾上腺素(AD)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。②患者心理应激指标：根据汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)评估患者术前和术后2 d的心理状态。HAMA在测量患者情绪状况方面具有较高的信誉度，包括14项，每项评分0～4分，总分>14分：存在焦虑；7～14分：可能存在焦虑；<7分：不存在焦虑。③术后并发症：切口感染、腹腔感染、肠梗阻。④术后随访记录患者的二次手术率及病死情况。

2 结果

2.1 两组患者应激指标比较 术前两组患者应激因子(CO、AD、IL-6、TNF-α)水平及HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05),术后2 d,观察组的血清CO、AD、IL-6、TNF-α水平及HAMA评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者的应激指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者切口感染、腹腔感染及肠梗阻的发生率明显低于对照组,差异有统计学意义,见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

2.3 两组患者临床疗效指标比较 观察组患者的术后肛门排气时间、引流管拔除时间和住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者临床疗效指标比较

2.4 两组患者二次手术率及病死率比较 观察组的二次手术率及病死率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者的二次手术率及病死率比较 [例(%)]

3 讨论

ERAS通常是指在临床上将优化的麻醉方法、腹腔镜手术、改良的镇痛方案及积极的术后康复手段等多模式的医疗方法联合使用,可有效减轻患者术后应激反应,缩短患者的住院及恢复时间,其通常运用于行择期手术的患者中。近几年来,随着医疗界中精准护理、麻醉技术、微创外科等理念的迅速发展,通过改良治疗理念来减少患者的术后并发症、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻患者负担,ERAS应运而生[9]。ERAS是由许多有效治疗方案的协同运用的结果,以减少患者术中及术后的创伤及应激反应为核心原则[10-11]。

腹腔镜下胰十二指肠切除术是目前临床上治疗胰头癌的常见手术,运用该方法切除肿瘤在范围和彻底性上与常规开腹术相比较无显著差异,且具有切口小、感染率较低等优点,并可以提供更好的手术视野,风险较低[1-3]。研究结果显示,围手术期应用ERAS对保护患者免疫功能和减轻炎性应激反应有益[12-13]。本研究探讨ERAS对腹腔镜下胰十二指肠切除术患者术后应激因子及预后的影响,结果显示,术后第2天观察组患者的血清CO、AD、IL-6、TNF-α水平及心理应激指标均明显低于对照组,验证了ERAS可显著减少患者术后应激反应,保证了患者处于较缓和的生理环境,便于术后胃肠功能恢复,且医生的健康教育科普和情绪安抚能降低患者的心理应激,缓解患者术前和术后的焦虑情绪。观察组患者术后并发症发生率明显降低,表明ERAS通过术前精心护理和术后鼓励患者经口进清淡流食,起到了降低切口感染、腹腔感染和肠梗阻等并发症发生率的积极效应,大幅度减轻患者治疗过程中的疼痛和其他炎症反应。观察组的术后肛门排气时间、引流管拔除时间和住院时间较对照组均明显缩短,说明通过协助患者翻身、上下床,鼓励其生活自理及合理运动可明显增强患者身体素质,缩短治疗周期,加速患者恢复的同时降低治疗费用。

综上所述,ERAS理念的应用可有效减轻胰头癌患者术后的应激反应、炎症反应和过度疼痛,减轻术后因身体机能较弱而引起的忧郁、紧张等消极心理因素。提前辅助患者口服少量清淡流食有助于患者早期活动和胃肠功能的恢复,显著缩短治疗周期,加快术后恢复,且可明显降低患者二次入院风险。与常规方案比较,ERAS理念应用于腹腔镜下胰十二指肠切除术中无明显不良反应,安全性高,值得临床推广应用。