妊娠中晚期子宫完全破裂11例诊治分析与探讨

杨金霞

（天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

子宫完全破裂（以下简称子宫破裂）是产科的急危重症之一，发生于分娩期和妊娠晚期，常造成严重后果，如胎儿死亡、腹腔内出血、失血性休克，甚至凝血功能异常、子宫切除等，如抢救不及时，出现DIC、多脏器功能衰竭，将会危及产妇生命。现将天水市第一人民医院2004年1月至2018年1月共收治的11例（2例系外院转入）妊娠中晚期子宫破裂患者的临床资料进行回顾性分析，总结经验教训，提出预防及应对措施，以降低母婴风险，提高产科质量。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者年龄23～35岁，孕周23～41周，经产妇4例，初产妇1例，剖宫产后瘢痕子宫6例。孕中期活胎引产2例，孕晚期死胎引产1例，3例引产患者均非瘢痕子宫。瘢痕子宫患者均在2010年后，非瘢痕子宫5例中，4例发生在2010年前。11例患者中有8例是农民，仅例7～11正规产检。详细情况见表1。

表1 患者一般资料

1.2 入院时情况及入院后处理

例1胎儿畸形，入院前在当地县医院羊膜腔内注射利凡诺尔150mg引产，用药后10+小时剧烈腹痛，伴阴道流血，急诊转入我院，入院时患者腹痛缓解，神志清楚，精神差；例2未婚先孕，入院前在卫生院阴道后穹隆放米索200ug引产，放药后6+小时出现剧烈腹痛，伴阴道多量流血，急诊转入我院，入院时患者仍明显腹痛，神志清楚，精神差；例3、4入院前自发有规律性下腹阵痛2～3h，入院时宫口开大约3～4cm，早产临产，忽略性横位；例5在家休息时突发下腹疼痛、阴道流血，急诊来院，宫口开大约1cm；例6在家如厕时突发下腹剧痛，无阴道流血，急诊来院，宫口未开。入院时例1～5均有不同程度的失血性休克，伴有阴道流血，例1～6均未闻及胎心，未触及宫缩，腹部有压痛，B超诊断死胎、子宫破裂，急诊剖腹探查。例10子宫下段有隐痛，胎膜已破，羊水清亮，胎心监护正常，考虑先兆子宫破裂，急诊剖宫产；例7～9一般状况良好，无特殊主诉，例7先兆临产，无阴道试产禁忌症，宫颈Bishop评分7分，患者及家属选择阴道试产，遂待产观察；例8合并羊水过少，宫颈Bishop评分0分，无产兆，多人多次建议剖宫产，患者因恐惧手术，坚决要求阴道试产，遂静滴0.5%缩宫素促宫颈成熟；例9合并羊水偏少，无产兆，宫颈Bishop评分4分，告知剖宫产相对安全，患者及家属因孕期检查为女胎，前一胎为女孩，坚决要求阴道试产，遂静滴0.5%缩宫素促宫颈成熟，诱发产兆；例11为死胎引产，曾取环困难，有盆腔炎病史，服米非司酮软化宫颈后阴道放米索25ug引产，必要时4～6h追加1次。

1.3 待产患者后续情况

例7在宫口开3cm时胎心减慢至50～90次/分，随之阴道流血；例8静滴缩宫素6h后发现胎心减慢至70～100次/分，随之阴道多量流血，宫口未开；例9静滴缩宫素第二天下午发现胎心60～100次/分，无阴道流血，宫口未开；3例患者均无剧烈腹痛；例7、8患者很快出现休克表现,考虑子宫破裂或胎盘早剥，未行床旁B超，急诊剖腹探查；例9患者一般情况好，至手术室后胎心未闻及，B超诊断死胎、子宫破裂，立即剖腹探查。例11第二次放米索后4小时剧烈腹痛，随之晕厥，急诊B超提示腹腔大量积液，故考虑子宫破裂，立即剖腹探查。

1.4 术中所见

11例患者均为完全性子宫破裂。例1～6患者破口有活动出血，腹腔积血约1500～2500mL。例1、2破口在子宫侧壁，例3在子宫前壁，例4子宫破口从前壁延及后壁，不规则，例11在子宫后壁。瘢痕子宫均在原切口瘢痕处破裂，例7为“T”形破口，子宫下段破口处肌层厚约0.4cm，糟脆，例9患者子宫破口处肌层厚约1.8cm，弹性差，例10子宫下段破口处肌层厚约0.1cm，弹性好，例5、6、8患者子宫下段破口处肌层厚约 1.0～1.5cm，弹性差。例 7、8、11 腹腔积血约2000mL，子宫破口处有活动出血，胎儿位于腹腔内；例9患者破口处无活动出血，腹腔少量血水样液，胎儿位于宫腔内；例10患者无腹腔积液，可见透亮胎膜，内有多量羊水，胎发漂浮，胎儿存活，位于羊膜腔内。

2 结果

2.1 母婴结局

8例非引产患者7例胎儿死亡，仅例10新生儿结局良好。例4子宫破口不规则，难以修补，无强烈保留子宫要求，行子宫全切术，其余患者均行子宫修补术，术后无1例感染，腹部切口Ⅱ/甲愈合。例9、10未输血，其余患者均输血，输血量 1500～2000mL。保留子宫的10例患者中除例2无子女，其余9例均有子女，建议严格避孕，避免再次妊娠后子宫破裂。

2.2 发生子宫破裂的原因反思

从以上病例来看，导致妊娠期子宫破裂的原因有多种，高危因素也多，往往由多种因素造成，有些患者可以避免。近年来妊娠期子宫破裂的主要原因为剖宫产后子宫瘢痕破裂，但多数病例也合并有其他因素。例1、2考虑引产药物使用过量所致，如正确使用引产药物可避免例1、2患者子宫完全破裂；例3、4患者胎位异常，居住偏远农村，就医条件受限，且为经产妇，有宫缩后宫口扩张较快，不能及时就医，如能在宫口未开时就医治疗，则可避免发生子宫破裂；例5、6患者孕期产检未重视，对自身妊娠风险认知不足，在家发病，如能正规产检，听取医生意见，选择合适的分娩时间及分娩方式，可能避免母婴不良结局；例8、9患者为瘢痕子宫妊娠，医生评估不宜阴道试产，患者及家属因主观因素强烈要求阴道试产，因孕周、合并症不宜继续自然待产，医生采取静滴缩宫素引产，最终发生子宫破裂，胎儿死亡，如果患者依从性好，接受再次剖宫产，则可避免例8、9患者不良结局；例7、11子宫破裂病因无主观因素，为客观的潜在风险，例7首次剖宫产后有2次人工流产史，例11有慢性盆腔炎病史，曾取环困难，考虑人工流产、取环等宫腔操作对子宫肌层有一定损伤，为发生子宫破裂的高危因素。

3 讨论

3.1 子宫破裂的病因及影响因素

子宫破裂按其破裂程度分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂，最常见的原因是子宫瘢痕和梗阻性难产[1]，通常说的子宫破裂指的是完全性子宫破裂，其发生往往是多个因素共同造成的。我院治疗的11例患者有三大原因：①引产药物使用过量致宫缩过强；②胎位异常，忽略性横位早产临产，造成梗阻性难产；③剖宫产后子宫瘢痕处破裂。炎症以及人工流产、上环、取环等宫腔操作对子宫的隐性损伤为子宫破裂的高危因素。从她们的发病年限来看，病因发生着变迁，近些年主要为剖宫产后子宫瘢痕处破裂，且大多发生在预产期前后，术中见子宫下段肌层厚的弹性很差，弹性好的非常薄，考虑发生瘢痕处破裂是因为增大的宫腔压力超过了瘢痕处肌肉的承受力。2010年前的病例无瘢痕子宫孕妇，究其原因，一是当时人们的观念是“剖宫产后再次妊娠只能剖宫产”，瘢痕子宫孕妇在孕39周左右就已经剖宫产了，使其失去了破裂的机会；二是当时受计划生育政策的束缚，本身瘢痕子宫再次妊娠妇女少。随着计划生育政策的宽大，离婚率的上升，瘢痕子宫再次妊娠妇女增多，对她们分娩方式的抉择成了产科工作者及患者、家属必须面对的问题。剖宫产流行几年后多项研究表明剖宫产并非万能，对母儿更有益的还是阴道分娩。剖宫产造就了一大批瘢痕子宫患者，故临床医生及学者们不得不研究瘢痕子宫孕妇阴道试产的问题，多项结果表明，符合一定条件的瘢痕子宫孕妇可阴道试产，虽潜在子宫破裂的风险，但绝对风险较低，且试产成功率较高，如试产成功，将比再次剖宫产对母儿更有利。近七八年在多种因素影响下，越来越多的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，因此发生子宫破裂的人数也增多。但随着经济的发展，交通的便利，边远乡村患者就医难得到解决，加上对孕期检查的重视，基层医务人员的不断学习，使用药不当、胎位异常等原因导致的子宫破裂越来越少。

3.2 子宫破裂的临床表现

较早文献中，Hofmeyr等[2]研究表明，81%的子宫破裂患者在分娩前出现胎儿窘迫、出血或腹痛的症状。敏感度最高的为胎心的异常变化，约66%～76%，一半以上的子宫破裂患者同时出现胎心监护异常和严重的腹痛[3]。我院的11例患者，8例有阴道流血，活胎待产的4例患者均无剧烈腹痛，其中有3例首先是胎心异常，2例继而出现阴道流血，入院前子宫已破裂的6例患者胎心情况不详，均有不同程度的腹痛，5例有阴道流血。入院后死胎引产的例10患者有剧烈腹痛、晕厥，无阴道流血。从入院后发生子宫破裂的患者来看，子宫破裂的主要表现为胎心减慢、腹痛、阴道流血，继而失血性休克，胎心变化最早出现，这与以上文献报道一致。入院后发生子宫破裂的5例患者均无先兆子宫破裂的临床表现，与胎盘早剥的临床表现有相同点。瘢痕子宫活胎有3例胎儿死亡，仅1例胎儿幸存，新生儿结局良好。子宫破裂常为突发状况，一旦发生，胎儿存活概率低下。

3.3 子宫破裂的处理及预防

在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗[4]，具体的处理无固定模式，常根据子宫破裂的孕周、位置、破裂程度、有无生育要求、结合患者年龄决定手术方式，主要有子宫修补术和子宫切除术两种，原则上选择最有利于患者身心健康的方案，术后使用广谱抗菌素预防感染。子宫破裂的预后取决于临床诊断和处理的时间、子宫破裂的位置和程度，及发生破裂时的孕周[5]。子宫破裂虽然发生突然，但还是可以预防的。现针对不同原因总结以下预防措施：①规范使用催引产药物；②重视产检，对横产式患者适时矫正胎位，备抑制宫缩药物，一旦有宫缩，立即服药，并及时就医；③做好计划生育工作，避免人工流产、清宫术等对子宫的损伤，做好妇女保健工作，避免炎症引起的子宫肌壁水肿、质脆等；④剖宫产术中谨防切口撕裂，提高缝合技术，术后避免感染，促使子宫切口愈合好。瘢痕子宫为近年子宫破裂的主要原因，尤其是剖宫产后的瘢痕子宫占绝大多数，故妥善管理这类孕妇可预防并减少子宫破裂的发生。张蕾等[6]研究表明，针对瘢痕子宫妊娠风险评估及分级管理项目可规范瘢痕子宫孕产期管理，降低了瘢痕子宫妊娠风险，减少了不良妊娠结局的发生。从瘢痕愈合的进程考虑，剖宫产术后2～3年为再次妊娠的最佳时段。超声评估观察子宫是预测产前子宫破裂危险性的一种安全可靠的方法[7]。对瘢痕子宫患者孕前用B超，也可联合宫腔镜查看子宫有无异常，孕期监测瘢痕处肌层厚度及连续性（厚度大于3mm，肌层连续者发生子宫破裂的风险低），孕晚期加强胎心监护，发现异常不要单考虑胎儿窘迫，首先要排除有无子宫破裂。医生严格把握阴道试产指征，对不宜试产，且坚决要求试产的患者耐心解释，反复告知其严重后果，劝导其接受剖宫产，对有宫腔操作史、妇科炎症的孕产妇，分娩期警惕发生子宫破裂，可适当放宽剖宫产指征。瘢痕子宫阴道试产的绝对风险较低，故仍应该提倡满足条件的、阴道分娩可能性大的瘢痕子宫孕妇阴道试产。瘢痕子宫孕妇试产时，做好随时中转剖宫产的准备，加强母儿监护，持续胎心监测，放宽剖宫产指征，一旦怀疑子宫破裂，如不能迅速阴道分娩，果断急诊手术，避免不良结局发生。时间是抢救母儿成功的关键，危急时刻须争分夺秒，要努力做到及早发现，及早处理。