整合医学结合OSCE教学法在普通外科教学中的应用

张 喆，时飞宇，胡晨浩，张 磊，孙学军，佘军军

(西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西 西安 710061)

整合医学区别于既往零散的器官及系统的局部医学，它将人视为整体，运用整体的思想理论将现阶段生命科学最实时的各领域理论知识和循证医学经验指导下临床上最具有价值的实践经验整合起来，并根据患者所处的社会、环境及心理等各方面因素进行修整，使之成为促进健康且更加个性化的新医学体系。在整合医学思想指导下诞生的整合式课程教学区别于既往传统的灌输式教育，一方面，它提出要以具体存在的临床问题为基础(Problem-based learning，PBL)，即发现并提出真实存在、悬而未决的临床医学问题后针对问题本身去深入研讨学习；另一方面它提出要以真实病例为蓝本(Case-based learning，CBL)，在客观真实存在的病患中发现症结所在，提出解决该症结的可行性方案而主动学习。整合式课程教学即为此两者衍生出的教学模式，并在此基础上思维高度发散，要求学生进行头脑风暴式的思考，因此其中可能涉及多学科、多领域、多文化的碰撞，是一种协作交融式的新型教学模式，这也是目前高等医学尤其是本科生教学的创新点和试验田之一[1]。其中PBL是围绕临床中具体发生的问题采用小组讨论、启发式研讨、师生互动交流等教学手段，CBL则是围绕某种疾病或者某个案例开展的多学科整合式的教学方法[2]。这两种教学方法通过将基础医学模块和临床医学模块两部分相互衔接和渗透，涵盖了正常人体基础、病理生理改变、发病机制、临床诊断和治疗预防方案等一系列医学知识内容[3]，从而使刚入大门的本科实习生初窥门径，一探临床奥秘。

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)的概念从诞生之时至今已有近50年历史，英国的 Harden于1975 年首次提出OSCE并倡导医学教育界将其运用于临床教学中去。OSCE是根据医学教学特点和临床客观实际而建立的一套技能操作考核体系，它最大的特点是多站式有序考核。OSCE随后被各国的医学教育体系所采用，并在教学实践中不断发展，最终得到全球医学教育界的广泛认可[4]。OSCE是对临床工作者的专业技能以及综合能力进行完整、全面、客观、全真的考评方法，通过采用模拟临床实际真实情境，让初入临床的医学实习生按照要求和规范，在规定的时间内完成站内的标准化患者问诊、评估及体格检查等，同时训练临床思维，要求他们提出初步的诊断结果和下一步的处理举措，并接受考官的提问，从而获得能真正反映实习学生水平和技能的测试成绩[5]。

本科生实习教育一直是我院医学教育督导工作重点，我院自创办伊始即始终走在医学教改浪潮的最前沿。本研究以我院进入临床实习阶段的80名本科生为研究对象，在进入普通外科实习阶段后，分别使用传统教学方法及新型的整合医学结合OSCE教学法分别进行教学，并进行考核，探讨整合医学结合OSCE教学法运用于普通外科临床教学后所取得的效果，现报道研究方案及结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取本院于2019年1月～2020年1月于我院普通外科临床实习的2015级临床医学(5+3一体化)专业医学生共80人，入科后均告知本次教学研究目的和方法并签署知情同意书。其中男性实习生44人，女性实习生36人，根据外科教学模式的不同，采用随机化分组法分为两个小组。其中对照组40人，学生组成中男性学生23人(占57.5%)，女性学生17人(占42.5%)，实习学生年龄分布范围在22～24岁之间，实习学生平均年龄为(23.05±1.15)岁；而试验组同样为40人，其中男性学生21人(占52.5%)，女性学生19人(占47.5%)，实习学生年龄分布范围在22～25岁之间，实习学生平均年龄为(23.47±1.24)岁。通过比较，对照组与试验组两组学生在性别组成、年龄层次、过去几个学年的期末考试成绩以及既往获得的最高学历等各方面基线资料均未见明显统计学差异(P>0.05)，可认为两组之间具有可比性。

1.2 方法

两组学生均由同一名从事临床及教学工作10年以上的主治医师进行临床带教。以普通外科学中的教学重点——结肠癌部分内容的教学为例，其中对于对照组，带教的高年资医师采用的是传统的教学方法，以教务处规定的教学大纲为蓝本，授课时以幻灯片的形式灌注书本知识为主，归纳结肠癌的流行病学、起病原因、诊断方式，治疗办法、预后转归等，讲解结束后，进行小规模的答疑，并总结归纳本次的课堂知识。而试验组采用截然不同的教学方法，新型教学方法主要将CBL同PBL相结合，具体的方法流程如下：①在试验组实习生中建立5个学习小组，每组 8 名成员并选择 1 名组长作为主持人。②确定具体详细的临床问题。带教的高年资医师首先回顾患者的病历，对患者的主诉及现病史等入院首次记录进行客观翔实的描述，然后诱导性地提出一些相关问题，如结肠的解剖及组织胚胎学、结肠癌的不同发病机制，包括最新的假说和科研动态、该病例外在的临床表现、做出诊断的依据、下一步可行的治疗方案等。带教的高年资医师让学生通过小组模式进行分析与讨论。③病例分析。带教的高年资医师在教学过程中，应选择临床常见病例，让标准化病人(Standard Patient，SP)在教学过程中扮演重要角色，SP均接受过医学及临床知识培训，扮演患者的SP同临床实习学生近距离接触，并依据设定好的疾病表现出特定的病例特有的临床表现，供试验组学生进行临床技能训练，包括临床问诊、系统及专科查体、一些基本的外科技能操作、人文慰问和关怀等；与此同时SP还会根据实际条件，在配合实习生查体的过程中有意识地设置困难，如表现出惊恐、对实习生的不信任不合作、反复提问等等意外场景；并且在训练过程中，SP会依据既定的病例特点和实习医生的表现，及时且精准地反馈临床实习生在诊治过程中困难存在的问题。在询问完病史后，实习生还应该根据临床实际的接诊流程对SP进行系统回顾和专科查体，对初步诊断做出自己的判断后，将会得出结论并进行讨论。④问题讨论。带教的高年资医师在实习小组讨论的过程中仅仅起到一定的引导和暗示作用，对小组成员讨论研究问题的方向上给予适当合理的指导，整个过程仍然是以实习生为主体，将课堂还给实习生。在小组成员商讨之后，得到初步结论和下一步计划目标时，带教的高年资医师将指导小组成员翻阅相关文献资料，查询问题所涉及课题的最新研究进展，在掌握充分的论证和论据后重新组织小组成员，再次对刚才提出的问题充分阐释及提出新的异议和问题。带教的高年资医师在整个小组的讨论过程不刻意表达自己的主观观点，相对地仅仅是顺水推舟地指明若干条可行性方案，并对下一步计划进行分析和规划，在此过程中帮助小组成员解决悬而未决的且有争议的问题，同时带教的高年资医师对实习生成员及小组整体总结本次学习结果并进行评价。

1.3 评价内容

普通外科学理论考核(卷面形式进行):两组实习生将在带教医师的监督下同时使用同一套考卷进行笔试考核。

操作及技能考核:采用标准OSCE考核形式，如同带教过程中一样使用SP，实习生根据SP扮演的患者所表现的病情进行问诊及查体，并对患者的病情进行分析，做出下一步诊疗计划，与此同时考官可以实地近距离地考察实习生在面对突发情况时的沟通能力及临床操作能力(包括换药、缝合、拆线、固定及拔除引流管) 等。由于评分时考官都严格按照考评标准的得分点进行打分，因此可以保证了评分过程客观可靠。

实习生对教学满意度评价：本研究的评价采用带教老师向实习学生发放问卷的方式，问卷调查中对于教学综合评价一共分为效果好、效果一般、效果差三个不同等级。

1.4 统计学分析

本研究的数据均使用SPSS 22.0 统计软件进行统计学数据处理与分析，其中计量资料描述采用均数±标准差，检验数据符合正态性及方差齐性后采用两独立样本t检验比较对照组及试验组两组学生的理论成绩和操作成绩，等级资料使用秩和检验，检验水准为双侧α=0.05，P<0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比观察组与对照组实习生教学成绩差异

比较该两组实习学生普通外科学理论考核和 OSCE考核成绩。通过比较，试验组理论考核成绩(P<0.05)及OSCE考核成绩(P<0.05)均明显优于对照组。如表1和表2所示。

表1 观察组与对照组实习生理论考核成绩对比(分

表 2 观察组与对照组实习生OSCE考核成绩对比(分

2.2 对比观察组与对照组实习生教学满意度评价

试验组采用整合医学结合OSCE教学法的实习生对于普通外科实习课程的教学效果满意度评价明显高于对照组(P< 0.05)。如表3所示。

表3 观察组与对照组实习生教学满意度评价对比(例/%)

3 讨论

随着学科交叉的不断纵深化、新型科研技术的不断推陈出新，临床医师对疾病本身的认识也在以跃迁式的速度不断翻新，当下新的“生物-心理-社会”医学模式正在逐渐取代传统的生物医学模式[6]。同时在临床实际中，一部分的疾病伪装性和隐蔽性极强，即使是高年资有丰富诊疗经验的临床医师，对于这部分疾病的诊断也无法做到一次确诊，需要在观察疾病进展作出鉴别后才能明确诊断；再加上新型疾病的发展和演变的过程不可预知，因此对于当代的医学生而言，本科生阶段是打好基础的黄金时期，不仅要求他们夯实临床基本功，同时还要要求他们需要具备良好的多学科理论基础、系统全面的临床思维及分析判断能力，这样才能够从复杂的病情中准确地甄别出真正的病因。

在当前“健康中国”卫生事业建设背景下，出于守卫人民健康、培育医学英才的迫切需要和希望，高等教育尤其是医疗卫生教育改革也在大浪潮下不断地大刀阔斧地推进，因此高校、教师、教学医院和高年资的临床医师必须推陈出新，实时更新教学理念[7]。由于医学教育的特殊性，即区别于其他专业仅需掌握书本知识即可，临床专业的医学生在医院实习的重要性更是不言而喻，在实习时培训的重点是亲身接触临床，在自己动手实践中方能出真知，然后用自己的知识和技能解决实际医疗问题。在本科阶段零距离接触临床，脚踏实地深入患者群体中去发现与解决临床实际问题更是对新时期医学生的要求[8]。

从外科学发展历史来说，普通外科学是所有其他外科学的基础，因此对于一名医学生而言，无论未来是否从事普通外科工作，对于普通外科学的学习和掌握，尤其是把握普通外科学的诊疗思维对于其他外科的学习至关重要。普通外科学范围内的疾病包罗万象，仅一个腹痛待查就可能有十数种诊断和数十种病因，发病机制更是多种多样，传统的灌输式教学模式更多的是以授课教师单方面讲解书本知识为基础的学习法，例如以结肠癌为中心，向学生“纵向”讲解结肠癌的发病机理、临床表现及治疗手段，有一定的局限性，缺少对相同症状类似疾病的鉴别诊断即缺乏更直观的“横向”比较。普通外科学的教学应当响应时下整合医学的发展需求，应当追本溯源，从生理解剖等最基础的学科开始，逐步演化深入，最后转归临床实际。既要强调要让学生和实习生要知道这个疾病是什么，作为临床医生如何去诊断去处理去治疗，更要求他们对于疾病的发生发展的缘由机制和预后转归要有清晰的了解；不仅要在医学教学中引导学生学会解决摆在面前的几个问题，同时又要在这个过程中充分全面地激发学生自主学习的兴趣，初步培养和建立起实习生们的临床思维体系，尤其是在提高普通外科疾病诊断准确性和鉴别诊断排除其他类似症状疾病的能力上要促使学生发散思维，学会多角度多方位地明确诊断。目前而言，传统的灌输式教学模式已经远远不能适应目前的临床医学教育事业和人民卫生事业的发展需求，尤其是对实习过程中初入临床的本科生而言，迫切地需要探索和提出一种新的、可行度高的教学方法来提高教学效率[9]。

将整合医学的教学方法同OSCE 临床技能评价方式有机结合，是我院普通外科学教学的一大创新举措。在临床实习课程中即采用整合医学观点，结合OSCE进行课上教学和临床实际操作，通过对标准化病人的诊疗病例给学生模拟真实环境氛围，通过互动和应答从而充分调动实习生多角度医学思维，运用真实案例个性化地提高了实习生积极性和活跃度。OSCE 考核模式在教学中的尝试更逼真地让实习生有一种体验感，改变既往机械的、传统的“授人与鱼”的呆板教学模式，从而充分调动临床带教教师及实习生的积极性和互动性，努力培养临床专业医学生知识型人才向全能型、实践型人才转变[10]。