何 娜,熊咏民
(西安交通大学:A.公共卫生学院,陕西 西安 710061;B.第二附属医院眼科,陕西 西安 710004)
糖尿病性视网膜病变(diabetrc retrnopathy, DR)是糖尿病慢性并发症之一,也是致盲的主要原因之一。我国糖尿病性视网膜病变日渐增多,患病率达44%到51.3%,已成为防盲的重要课题。糖尿病患者因糖代谢障碍导致全身各处组织器官的微血管发生病变。糖尿病患者血液成分的改变也会引起血管内皮细胞功能异常,导致视网膜屏障受损,同时高血糖能消弱机体的防御反应,刺激血管内皮细胞活化而致微血管收缩,血流淤滞。从而造成组织缺氧和器官功能受损,进一步导致视网膜病变,手术的感染机率增加,影响手术伤口的愈合。因此术前血糖控制直接影响到术后的康复。对糖尿病视网膜病变术前患者极为重要。而健康教育是糖尿病现代综合疗法的基础,它在减轻患者病痛,提高患者生存质量、减轻患者经济负担及协助患者重返社会中具有重要意义[1]。
两组糖尿病患者均用临床常规药物治疗,但实施不同的健康教育方式[2]。我科2013年1月到12月收治的72例糖尿病性视网膜病变患者随机分为对照组(普通健康教育组)和干预组(个体互动式教育组)。两组患者的平均年龄是25~72岁,一型糖尿病5人,二型糖尿病67人,口服降糖药15人,胰岛素注射57人,视网膜病变单纯型25人,增值型47人,有合并玻璃体出血18人,有眼底新生血管18人,均需进行手术治疗。两组患者的年龄、性别、文化程度、工作性质、病情的进展程度、认知等方面的差异不具有统计学意义(P>0.05具有可比性)。
对照组:糖尿病互联小组人员采用的半月一次的集中讲授。内容包括:运动方式、药物使用、饮食结构,血糖监测、胰岛素的使用、并发症的预防及处理。每次50分钟。每月进行一次随访,进行8次随访后统计患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、糖尿病相关知识掌握情况、调查患者的满意度。个体互动式健康教育由糖尿病互联小组成员针对术前糖尿病患者血糖控制的影响因素,从如何吃饭、如何运动、锻炼的内容以及生活方式:如是否吸烟、喝酒、长时间阅读、熬夜。夜间身体上的感受,找出每个人存在的问题以及患者存在的疑惑问题,进行一对一的逐一解答。
饮食治疗:饮食治疗是糖尿病患者一切治疗的基础,适用于各型糖尿病患者,需要患者严格地、持之以恒地执行。虽然大部分患者对饮食控制比较重视,但因为缺乏饮食治疗的相关知识,因此在饮食治疗过程中经常采取错误的方法[3]。研究显示,糖尿病患者在饮食治疗方面的依从性较差,将导致患者血糖控制不理想,并发症发生机率增加,从而严重影响患者的治疗效果[4]。因此,解决糖尿病患者的饮食治疗依从性一直是研究的重点问题[5]。在询问完患者饮食情况后,结合患者的生化指标,饮食爱好及全身合并症情况给予健康食谱。根据理想体重、劳动强度,然后算出食物的交换份数。再根据碳水化合物、脂肪、蛋白质所占总热量的合理比例,计算出三种营养物质的实际用量。如总热量需要20份,谷薯类占11.5份,蔬果类占1份,肉蛋类3.5份,乳类2份,油脂类2份。然后算出早中晚各需要多少份。早中晚分配比例是:1/5∶2/5∶3/5,或者是:1/3∶1/3∶1/3。患者可以说出自己喜好的食物然后进行搭配,可拿起患者易懂的直径10厘米、深5厘米标准碗,可盛熟米饭2两,直径为15.24厘米的盘子放蔬菜、主食、肉类体积是2∶1∶1。形象的将一张扑克牌大小来比喻每天所摄肉类食物的量,可以吃一个网球大小的苹果和梨,纠正患者的不良习惯,将红烧、煎、油炸等烹饪方式改为炖、清蒸、烩、凉拌、煮、煲。每日限盐量为矿泉水瓶盖一瓶盖。约为6克,因为糖尿病视网膜病变,切记辣椒、生葱、生蒜。
运动治疗:适当的运动可以改善胰岛素的敏感性、骨骼肌的功能、脂肪和蛋白质的代谢。根据患者个人时间、社会家庭、经济诸方面所具备的条件和存在的障碍,选择合适的运动。糖尿病、眼病患者可选择身体移动相对较小的运动方式。如气功、太极拳、广播体操等。这样提高因视力所带来的隐患。进行互动时,如发现增值性视网膜病变的患者如喜欢游泳因及时给予纠正。因为增值性视网膜病变的患者不宜从事富氧运动、阻力运动、跳跃运动和憋气动作的运动。有些患者认为运动是否时间越长越好,吃多了多运动一会,针对这些误区,我们告诉患者运动的强度为微微出汗但不大汗淋漓,不能唱歌但是可以说话。简单的可以概括为1357法,即每周至少运动5次,每次不少于30分钟,运动时最大的心率为170减去自己的年龄。
低血糖的处理:当发生低血糖时,可造成细胞的损害,葡萄糖进入脑组织极易伤害脑组织。如昏迷6小时以上,将会使脑细胞代谢障碍,导致不可逆的脑损伤甚至生命危险。低血糖常发生在夜间和大量运动后,询问患者夜间是否有心慌、气短、出汗、饥饿、头疼、情绪不稳、四肢无力。我们配置15~20克的糖类食品,测完血糖后立即口服。
心理护理:糖尿病患者容易产生各种心理问题。糖尿病作为一种需要患者终生控制的疾病,其一些治疗措施会引起患者情绪出现波动,如饮食治疗、运动治疗及反复的血糖自我监测,常使患者自发活动的欲望受到压抑;血糖控制不佳、并发症的出现及加重、医疗费用增加使患者的心理负担加重[6]。因此,我们应及时发现情绪不稳定的人,逐一进行心理疏导,倾听患者诉说,评估患者的需要,如爱与归属感的缺乏时,主动调节患者与家属之间的关系,让其得到归属感和认同感。组织同种疾病患者之间的交流,树立患者战胜疾病的信心。
生活指导:在互动式的环节中如发现患者吸烟、喝酒,指导患者戒烟、戒酒。吸烟是糖尿病的危险因素。吸烟导致促血管生长因子和抑制血管生长因子比例失衡,引起血管内皮细胞功能障碍,导致糖尿病病变的发展。饮酒产生高热量,空腹饮酒还会产生低血糖,长期饮酒对肝细胞损害会降低脂肪在体内的消耗。要多饮水,每日不宜少于2 000mL。不要熬夜、长时间阅读。暗室停留太久会诱发青光眼。
血糖自我检测及药物治疗、胰岛素注射方法现场观看患者检测血糖方法、胰岛素注射步骤,指导注射部位、发现用碘伏消毒时及时纠正,应改为酒精。询问患者胰岛素的保存方法,口服降糖药的服用方法,发现不合理的给予指导。
实施个体互动式健康教育后观察组的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白(表1)、糖尿病相关知识知晓率(表2)、患者满意度(表3)。
表1 干预前后患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白比较
表2 干预前后患者的糖尿病相关知识知晓率比较
表3 干预前后患者的满意度比较
通过个体互动式健康教育使患者的空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白降低,患者满意度、糖尿病相关知识知晓率有所提高。相较对照组的集体式授课更具有针对性,灵活性、经济性。集体授课形式时间有限制、很多患者因为住院检查、手术等事不能参加。而个体互动式则可选择在患者方便的任意时间,如早上和下午查房时,患者有时间提出疑问。且集体授课在互动上也不如个体式积极、自如。
干预组的个体互动式健康教育主要从患者的饮食,运动,心理,药物,生活的指导,及血糖监测与低血糖的处理等做个体化的护理与指导,使患者对自身疾病有所了解,并且能够做到自我约束和调节,在饮食上能够计算饮食热量,自己搭配所喜好的饮食。改变传统的错误饮食习惯,清楚地掌握饮食种类、数量及食物交换分量法,有利于长期饮食习惯的形成。同时拿出标准餐具用矿泉水瓶盖、扑克牌、兵乓球来比喻肉、盐及水果的含量,形象易于记忆。
互动式模式可以直接评估患者的机体状况及了解者的心理状态,结合患者的具体情况,与患者一起制定有针对性的健康生活计划表,科学指导及规划患者的生活习惯,及时耐心给予有针对性的心理疏导及答疑解惑,对患者进行鼓励,让其积极参加各种社交活动,保持平稳情绪和心态;进而更好地配合治疗和护理。
因此,个体化的互动模式健康教育可以加深和患者之间的感情,减少医患矛盾,增加了患者对疾病的正确认识和战胜疾病的信心,改善了生活习惯,有效的抑制和治疗患者病症,提高患者的满意度及患者的生活质量。