口腔临床实习教学数字化管理系统的构建

王 疆，张 旻，陈永进，刘艳丽，王迎捷

(军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病国际联合研究中心，第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科，陕西 西安 710032)

医学本科生的临床实习教学是医学生培养的重要阶段，是衔接医学基础知识教育和临床治疗实践的重要纽带。目前，大多数的口腔临床实习教学，学员被分配到各专业科室，由相关专业的教员进行临床带教。与基础知识教学期间的集中授课，集中考核的模式相比，临床实习教学存在人员分散，监管困难，教学进度难以把控，教学指标统计困难等问题[1]。口腔临床综合实习模式从一定程度上解决了临床教学的部分问题[2-3]。与传统的口腔医学院校分科实习的模式相比，综合实习模式将牙体、修复以及部分牙周和牙槽外科的实习内容进行整合，着重培养学生的临床思维模式以及综合诊疗能力，强调整体诊疗计划的制定，实施以及评估。更好地契合了本科阶段口腔临床医生的培养目标。也方便了对实习学员的管理，实习进度的把控和实习效果的考核[4]。数字化是教学资源整合发展的必然趋势[5]。在综合实习模式中，实习学员实习指标的完成数量及完成质量是实习效果考评的重要依据。与分科实习模式不同，在综合实习模式中，学员在实习期间会接诊治疗各种病例，一个患者也可能做几种不同的治疗，这对实习病例数量与质量的监控均带来一定困难。为保证教学目标的实现，实习指标的精确统计，并实时掌握学员的实习进度，构建数字化的口腔临床综合实习管理系统势在必行。

1 管理系统软件模块划分

该系统软件由三大模块组成：口腔门诊病历系统、病例指标统计模块、交互式病例提交及点评模块。

1.1 口腔门诊病历系统

口腔门诊病历系统是口腔临床综合实习的管理系统的基础内核。用以实现日常门诊的挂号、分诊、病历书写、处方、收费、预约管理等基础功能。在临床教学工作中，门诊病历系统还需同时兼备实习学员的考勤管理功能。

病历系统。教学相关的病历系统在基础功能方面与门诊日常工作使用的系统无明显差别，但需要其具有更好的兼容性，能够与其它模块，如考勤、影像、点评模块实现数据共享及信息调取。

分级权限的考勤管理系统。实习学员在进入临床实习前，需将自己的个人信息录入系统，每个学号对应一个学员信息，同时，该学号也是学员登录门诊病历系统的账号。登录账号与学号以及实习学员信息的一一对应是实现准确考勤管理及实习指标统计的基础。亦可通过指纹识别，面部识别等方式细化完善考勤信息的管理。通过互联网或构建局域网实现临床病历系统与管理系统的联通。再通过权限的分级，实现不同层级的信息调阅，达到实习考勤管理的目的(如图1所示)。

图1 层级权限模式图

简而言之，即科室教学管理人员登录管理账号后，可以调阅本科室所有实习学员的登录、退出以及目前工作状态的信息，实现科室实习学员的考勤管理。同理，医院教学管理人员登录管理账号后，能调阅本院所有实习学员的实习信息，大学的教学管理人员则能调阅所有临床实习学员的实习信息。实现临床教学的分级管理，权责明确。

1.2 病例指标统计模块

该模块主要用于临床教学中实习指标的统计。

根据教学信息收集的需要，设定不同类别的关键字(词)。

首先，设定固定关键字(词)库。固定关键字(词)即常规需要统计的教学信息，如诊断、处置、药品，检查信息等。此类关键字在日常教学管理中需经常调阅统计，且通常为专有医学名词，要求必须严谨、准确。因此需预先设定，常设有关键字(词)库，书写电子病历时，必须从库中选择，不能自行输入。在调阅统计时，具有快速、准确的特点。

其次，允许在电子病历中进行非固定关键字(词)的自由检索。此类关键字并非常规需要统计的教学信息，但有时出于教学研究或教学管理的目的，可能会进行调阅统计。如特定的主诉(疼痛、出血、外伤等)、特定的检查结果、特定医疗器械或材料等。此类关键字通常有医学名词，但要求不如固定关键字严格，且调阅统计频率较低，能够通过自行输入的方式搜索，不设置关键词列表，查询更为灵活。

通过固定关键字功能的设置，不同权限的教学管理人员可迅速、准确地调阅统计实习学员的实习指标完成情况。而通过独立关键字自由检索功能的设置，教学管理人员可根据教学研究或教学管理的需要调阅统计实习相关信息。

通过定期、不定期的实习指标统计，可有效监控实习学员的临床实习进程，并可根据其实习指标完成情况制定个性化的培养方案。实习指标的统计分析，还可以为培养方案、教学计划的制定提供重要依据。

1.3 交互式病例提交及点评模块

通过关键字的统计，教学管理人员可以准确掌握实习学员实习量的完成情况，但对病例完成质量的考核仍需通过交互式的病例提交及点评模块来完成。

根据临床教学管理的要求，实习学员在实习期间需要提交数份完整病例，带教教员会根据提供的病例对实习学员的临床能力进行评估，并给出实习成绩(如图2所示)。

图2 交互式病例点评模块示意图

交互式病例提交及点评模块将影像学检查、临床检验及图像采集系统整合在一起，使学员在提交病例时除了能提交完整病历外，还可将X线片、CT影像、超声、病理检验结果甚至病变部位的数码照片完整提交。带教教员通过登录教学账号即可调阅所有的病历信息，评价学员的治疗质量，给出病历评分并提出意见反馈。反馈意见在学员登录其系统时即可阅读。随后，包括学员提交的完整病例以及教员的反馈评分都将被保存在该模块中，不同权限的教学管理人员可根据教学要求进行调取抽查，从而实现学员实习质量的实时监控。

2 临床数字化管理系统运行的要点

2.1 完善的网络建设及权限设置

该系统的运行涉及多层级的网络信息交换以及不同网络、信息权限的设置，既要保证跨局域网特定信息调取的顺畅，又要保证其他信息的安全，因此，需对网络安全的建设以及不同层级，不同局域网以及与互联网间的权限设置明确。确保教学信息调用的流畅，也要防止其他信息的泄密。

2.2 严格的账号管理

包括学员账号以及教学管理账号的管理。为保证教学指标统计的准确性，需严格学员账号的管理，在学员进入临床实习前，明确临床账号管理的规定及处罚措施，杜绝使用他人账号行为的出现。此外，可根据学员的实习安排，将其账户的登录限制在特定的实习科室，以方便管理。

教学管理账号应明确各级权限，设置严格的身份认证(如指纹识别、人脸识别等)，禁止越级调取信息，防止教学信息的泄露。

2.3 系统良好的兼容性及可扩展性

因该系统有三大模块，涉及门诊挂号系统、病历系统、影像系统等多个系统，还需具备图像采集及上传，关键字的搜索与统计，信息的上传与反馈等多项功能。因此，整合各模块，使系统具有良好的兼容性，能顺畅在各系统间实现数据传输至关重要。此外，随着教学方法，考核模式的不断改进，如视频教学、视频考核等新的教考模式也会逐渐应用到临床教学中，这就要求该系统具有良好的可扩展性，具有不断升级，整合新的功能模块的能力。

3 临床数字化管理系统试运行情况

实习期间的病例指标完成情况是反映本科生临床实习效果及实习进度的基本指标，也是评价临床实习情况的重要依据。在口腔综合临床实习模式下，实习生需要在实习期间完成包括牙体牙髓，口腔修复，口腔外科，牙周科，口腔急诊等五个学科在内的多项临床治疗，并且每项治疗的完成数量需达到教学大纲的基本要求。在未实施数字化管理前，实习指标的完成情况是由带教教师查阅所有病历进行手工统计的。这样的统计方法效率低，易出错，且耗时长。通常只是在实习期过半及实习完成时统计。这样，带教教师无法实时掌握实习学员实习指标的完成情况，也就无法有针对性地根据实习学员的情况调整制定阶段性的实习计划，进而影响实习效果。

本课题组在前期，对现有的病历系统进行了升级，使之初步具备了进行病例指标统计的功能，并在2019～2020学年的临床实习教学中进行了试运行。在设置统计关键词时，根据临床教学要求设置了治疗项目相关的关键词，并按学科分类进行了分组。如牙体牙髓病相关统计包括充填术和根管治疗术，口腔修复相关统计包括全冠修复、嵌体修复、活动义齿修复等。这样，在统计时可以实现按学科分类的一键统计，并以图表的形式生成统计报告(图3)，方便带教教师随时掌握学生的实习进度。

图3 牙体牙髓病例月度统计图表

经过2批次共20名实习学员临床实习教学的试用，病例指标统计模块的功能设置以及使用方法已基本成型。带教教师通过病例指标的统计，及时掌握实习学员的实习进度，做出有针对性的调整，最大限度地保证了教学计划的完成，切实保证临床实习教学质量的提升。但由于目前医院信息管理系统中病历系统以及影像系统使用不同的软件，仍无法实现信息的直接调用，因此本系统中三大模块的拟合仍需配合医院HIS系统的升级改造才能完成。在前期的试用中，带教教师及实习学员也对系统的一些功能细节提出了建议，如增加全体人员单病种病例指标一键搜索功能及全体人员所有病种病例指标一键搜索功能，方便带教教员对学员实习整体情况的把握。此外，新的教学监管方法的出现，也将促进临床教学计划的调整，如制定更加细化的阶段性教学目标以及根据病种及治疗方法的变化调整临床教学计划等。进一步的调整改进方案需在进一步的临床使用验证后加以完善。

4 总结

口腔临床综合实习模式经过多年的运行及改进，已逐步成熟，被全国多所口腔院校认可并学习采纳[6]。如何在综合实习模式中保证各专业临床教学的效果，一直备受关注。科学的培养方案、完善的教学计划、严格的实习管理以及多种方式的考核是良好临床教学效果的保障。而数字化的临床实习管理系统，充分整合现有资源和技术手段，针对临床教学管理和考核的关键环节，层层把关，既方便了实习人员的管理，又实现了实习指标和病历质量的实时监控，极大提高了实习监管效率，有助于临床教学目标的达成及教学效果的提升，并能为教学工作的改革提供精确的数据参考。

当然，实习指标的考核以及病例考核并不能完全代表实习学员的临床操作水平，仍需配合椅旁考核、临床接诊考核及操作考核才能更全面地反映实习学员的学习效果。科学完善的管理系统是临床教学的重要辅助，但无法取代精心的课程设计和精彩的授课。